Introduzione
Le tendinopatie possono essere definite come una patologia complessa dei tendini, generalmente multifattoriale, metabolica o legata ad eccessivo uso (sport o lavoro) che si manifesta con dolore, anche a riposo, riduzione della resistenza allo sforzo fisico. La tendinopatia della cuffia dei rotatori è la più frequente seguono le tendinopatie del tendine d’Achille, dei tendini epicondilari esterni (estensore comune delle dita e del polso, brachio radiale), del tendine rotuleo, del tendine della zampa d’oca. La patologia del tendine estensore dell’avambraccio colpisce circa 1-2% della popolazione generale ed è particolarmente frequente nei giocatori, anche amatoriali, di tennis, golf e baseball 1.
Da un punto di vista istologico le modifiche cellulari a tale livello sono ben conosciute: disorganizzazione delle fibre tendinee, incremento sia della vascolarizzazione che del numero di fibre sensitive, aumento dell’apoptosi cellulare, decremento e modifiche della matrice cellulare ed extracellulare, riduzione e modifica della produzione del collagene in particolare un aumento del collagene di tipo III rispetto al collagene di tipo I 2.
Le opzioni terapeutiche non chirurgiche comprendono l’utilizzo di FANS, sistemici e topici, nutraceutici specifici per i tendini, onde d’urto focali2, fisiochinesiterapia in particolare esercizi eccentrici 3 e la somministrazione in loco mediante iniezione di sostanze quali acido ialuronico, collagene idrolizzato, corticosteroidi e fattori di crescita piastrinici (PRP), proloterapia 4-6. Oggi tutte le procedure infiltrative ortopediche si eseguono con aghi di diverso calibro, preferibilmente sotto guida ecografica per riuscire ad inserire il prodotto tra il peritenonio e il tendine e/o peritendinee senza iniettare il farmaco tra le fibre; ciò come sappiamo, oltre ad essere doloroso a causa della attivazione dei nocicettori a seguito della penetrazione dell’ago, potrebbe (in linea teorica), qualora ci fosse una lesione parziale delle fibre, creare un ulteriore gap del tessuto. Inoltre, arrivare con i classici aghi all’inserzione tendinea e sopra periostale, come necessario in alcuni casi, non è semplice e privo di dolore per il paziente. In aggiunta la distribuzione del farmaco iniettato con ago avviene in una area relativamente ristretta del tendine affetto.
Nuova tecnica infiltrativa: descrizione
Gli aghi comunemente utilizzati oltre a non essere flessibili, hanno l’estremità distale a “becco di flauto” e risultano pertanto estremamente taglienti e non in grado di scivolare tra le fibre, gli aghi classici infatti trafiggono i tessuti. In alcune tecniche è descritta anche la procedura di needling 3 per ottenere sanguinamento e stimolo rigenerativo mediante la produzione autologa dei PRP; tuttavia, la procedura non è confortevole, è infatti dolorosa per il paziente, può esitare in ematomi locali, richiede un periodo seppur minimo di immobilizzazione e riposo funzionale. Il dolore è causato dall’attivazione dei nocicettori e dei meccanocettori di cui tendini e muscoli sono estremamente ricchi.
La procedura messa in uso dall’Autore e già con ottimi risultati, sia in termini di compliance del paziente che di risultati clinici, si avvale di una cannula con il suo introduttore di calibro 25 g e lunga 50 mm (Fig. 1).
Dopo aver valutato con esame ecografico o risonanza magnetica (RMN) il caso, si identifica clinicamente l’area più dolorosa del tendine interessato, si calcola la distanza da quest’ultimo al punto di introduzione della cannula. La cannula viene introdotta per mezzo di un piccolo foro eseguito con la guida, previa esecuzione di un ponfo di anestetico locale tuttavia non sempre necessario (Fig. 2a), e fatta scorrere direttamente tra sottocute e tendine (Fig. 2b), senza alcun dolore per il paziente.
La diversa consistenza dei tessuti, con una adeguata manualità da parte dell’operatore, consente di distinguere i piani sui quali si sta lavorando e indirizzare così la punta per l’emissione del farmaco. Ciò è possibile con un unico punto di introduzione utilizzando la cannula con tecnica a “ventaglio” (Figg. 2c-e). Con una cannula lunga 5 cm (Figg. 3a-b) si dispone di una superficie di rilascio del dispositivo medico scelto per l’uso, di diversi centimetri quadrati. La punta smussa e non tagliente non procura alcun danno tissutale aggiuntivo, non favorisce la formazione di ematomi dato che non danneggia né vasi né tessuti ma riconosce grazie alla sua flessibilità, il piano anatomico di clivaggio. Il risultato è l’assenza di stimolo meccanico delle fibre sensitive e questo si traduce in una mancata attivazioni dei nocicettori presenti nel tendine.
La procedura non necessita di riposo funzionale o di immobilizzazione e il paziente può tornare tranquillamente nell’immediato alle sue attività quotidiane.
Tale procedura è già stata usata dall’Autore con successo sull’epicondilo (per epicondilite), sul tendine d’Achille (tendinopatia achillea), sulla tendinopatia della zampa d’oca. Nella casistica riportata, in continuo aggiornamento, che ormai vanta un numero significativo di casi clinici, è stato somministrato Acido Ialuronico 7 Bioinduttivo Multifrazionato, specifico per tendini e muscoli (Tiaflex sport TM 2 ml); la PPI può essere usata con tutti i prodotti ad uso peritendinoso, per le patologie dei i tendini sottocutanei. Tale procedura può essere utilizzata in maniera sicura dunque sulle tendinopatie del tendine d’Achille sul tibiale anteriore, sugli adduttori per la pubalgia, sul tibiale posteriore e sul tendine rotuleo (quest’ultimo sempre fonte di disagio per il paziente in quanto particolarmente dolorosa la procedura con ago). C’è da aggiungere che l’anestetico usato solo in caso di pazienti particolarmente apprensivi e solo per l’introduzione, non viene in contatto con la sostanza iniettata per il trattamento, mantenendo così il prodotto puro, e il risultato clinico attribuibile interamente alla sostanza terapeutica scelta.
Tale tecnica prende il nome dall’Autore: Iniezione Peritendinosa di Piccinato (Piccinato’s Peritendineous Injection, PPI) (Fig. 3).
L’utilizzo delle cannule 8 è già ampiamente documentato per altri tipi di infiltrazioni in medicina estetica per l’impianto sottocutaneo o sopraperiostale di acido ialuronico, tale tecnica vanta oltre un ventennio di utilizzo con nessuna o scarsissime controindicazioni e reazioni avverse proprio per la sicurezza e atraumaticità del dispositivo.
L’utilizzo della PPI trova larga possibilità di impiego con iniezioni di collagene idrolizzato, acido ialuronico ma anche e soprattutto con PRP/PRF (particolarmente dolorosi nell’iniezione con ago), cellule mesenchimali da tessuto adiposo; in pratica in tutte le applicazioni peritendinose della medicina rigenerativa 3.
La PPI ha le capacità potenziale di sostituire completamente la tecnica infiltrativa peritendinosa con ago.
Materiali e metodi
Sono stati inclusi in questo studio prospettico osservazionale una casistica di 66 pazienti (Tab. I) affetti da epicondilite cronica: 2/3 (66%) dei pazienti sono sportivi (padel e tennis l’80% dei casi, 20% rappresentato da frequentatori di palestra, Animal Flow e discipline varie). Il restante 1/3 (33%) lavoratori con patologia professionale o degenerativa.
L’epicondilite è stata confermata con esame ecografico in tutti e 66 tra uno stadio II-III. I soggetti con Stadio IV (Classificazione di Blazina et al. 1973) 9 30/96 Pazienti, sono stati esclusi dallo studio.
Il protocollo terapeutico utilizzato è stato di 3 infiltrazioni, una a settimana per tre settimane con acido ialuronico bioinduttivo multifrazionato (Tiaflex sport TM). 31 pazienti su 66 (46%) si erano sottoposti nei mesi precedenti ad altre procedure terapeutiche anche di tipo infiltrativo eseguite con ago, erano stati utilizzati corticosteroidi nel 24% dei pazienti (16/66) o acido ialuronico a basso peso molecolare 22% dei pazienti (15/66). La valutazione degli outcome è stata effettuata mediante schede QuickDASH 10 per l’arto superiore (Fig. 4) prendendo in considerazione il modulo lavorativo opzionale o quello sportivo/ricreativo che si riferisce all’impatto della patologia al braccio sul lavoro o sulla pratica sportiva/ ricreativa confrontando i risultati prima della procedura, al ritorno per la seconda e infine a 30 gg dall’ultima. A seguito di intervista mirata alla compliance della procedura, la totalità dei 31pazienti (46%) che aveva avuto precedenti esperienze infiltrative, ha riferito un maggior comfort dimostrando di conseguenza una maggiore aderenza alla terapia poiché percepita come scarsamente dolorosa e con trascurabile tempo di recupero.
Risultati
Dopo la prima procedura con PPI il 94% dei 66 pazienti non ha riportato o riferito dolore dopo la procedura né durante (VAS 0). Il restante 6% (4 pazienti) ha percepito la sensazione di lieve bruciore prodotto dal farmaco a base di acido ialuronico iniettato, questo 6% ha riferito fastidio (VAS 3-4) nelle prime 36 ore dopo la procedura, risoltosi spontaneamente nelle ore successive. A 7 gg dalla prima PPI tutti i pazienti hanno riferito un miglioramento clinico (dall’60/all’80%) a livello della zona interessata.
Al termine delle tre procedure previste a distanza di 7-10 gg una dall’altra (a 7 gg di distanza della 3° PPI) i pazienti sono inquadrabili in un range di miglioramento clinico tra 85/90%.
A tutti i pazienti è stato consigliato di eseguire esercizi eccentrici per migliorare la qualità del recupero funzionale e in alcuni casi è stato consigliato l’uso di nutraceutici specifici per le patologie tendinee in particolare a base di L-arginina alfa chetoglutarato, OptiMSM, collagene idrolizzato di tipo I, ViNitrox, TruBeet, vitamine C e D3.
Il beneficio si è mantenuto per tutti i pazienti al controllo dopo 30 gg dal termine dell’ultima procedura. Il range of motion dei pazienti esaminati non appariva limitato, ma ridotto in via antalgica, pertanto, in tutti i pazienti alla diminuzione del dolore percepito si è ottenuta la ripresa completa del movimento.
Discussione
Le infiltrazioni peritendinee sono oggetto di discussione in particolare a livello procedurale e per le indicazioni riguardo alla scelta della sostanza terapeutica da iniettare.
Riguardo la tecnica infiltrativa la quasi totalità di lavori scientifici non ne descrive la tecnica per cui si deduce che trattasi di tecniche infiltrative standard con aghi di diverso calibro e lunghezza con utilizzo di ecoguida (per i tendini profondi e in particolare per le iniezioni intratendinee non scevre comunque da rischi di ulteriore danno) o senza ecoguida (per i tendini sottocutanei).
Come già evidenziato le tecniche infiltrative standard risultano piuttosto traumatiche quando eseguite a livello tendineo piuttosto che intrarticolare; tali traumi possono alterare in senso negativo la tollerabilità della procedura oltre che i tempi di recupero.
Riguardo i risultati clinici nell’esperienza descritta, limitatamente alla casistica riportata, sono notevolmente migliori soprattutto nell’immediato tempo post procedura e nelle 48 ore successive; i risultati a lungo termine sembrano deporre a favore della PPI ma la valutazione necessità di follow-up più lungo per valutazioni più affidabili.
Inoltre un aspetto importante è che i pazienti candidabili a tale procedura decisamente meno invasiva sono generalmente sportivi amatoriali o professionisti competitivi, per i quali ridurre il tempo di recupero risulta un aspetto assolutamente non trascurabile.
Conclusione
La procedura messa a punto dall’Autore con l’uso di cannule, PPI, ha dimostrato, confrontata con le altre procedure iniettive con ago di essere superiore in termini di tollerabilità e compliance del paziente, sicurezza, raggiungimento del target dell’iniezione (regione peritendinosa), l’utilizzo della guida ecografica diviene con la PPI non necessaria, benché sempre consigliata nelle procedure di infiltrazione peritendinosa eseguite con ago. Nella Figura 5 si dimostra l’efficacia nel raggiungere per via smussa il piano tendineo dei tendini epicondilari con cannula.
La PPI può essere utilizzata con acido ialuronico bioinduttivo multifrazionato nella prevenzione di uno stress da sovraccarico prima di una competizione sportiva in virtù della sua atraumaticità e immediata ripresa funzionale, l’acido ialuronico bioinduttivo mutifrazionato ha dimostrato di avere capacità anti infiammatoria, rigenerativa e ricondizionante delle fibre tendinee e muscolari risultando particolarmente indicato nelle tendinopatie giunzionali miotendinee.
La PPI può essere utilizzata per il trapianto di cellule mesenchimali estratte da frazione vascolare stromale del grasso addominale, per il trattamento con PRP/PRF o con collagene idrolizzato.
La PPI ha potenzialmente la capacità di sostituire tutte le procedure con ago per le iniezioni peritendinose nelle patologie a carico dei tendini sottocutanei.
La PPI può essere utilizzata infatti anche nell’imminenza di attività sportiva non necessitando di tempi di recupero. Allo stato attuale la tecnica con cannula ha interamente sostituito nella pratica clinica dell’Autore, la tecnica infiltrativa con ago in tutte le procedure peritendinose.
Figure e tabelle
Figura 1. Cannula con introduttore.
Figura 2. a) Puntamento dell’introduttore; b) Introduzione e scorrimento della cannula; c-d) Tecnica a ventaglio; e) Diversa angolazione della mano e ampliamento dell’area di distribuzione del farmaco.
Figura 3. a, b) Introduzione della cannula lunga 5 cm.
Figura 4. Quick Dash Modulo opzionale.
Figura 5. Aspetto ecografico della cannula sui tendini epicondilari.
| 66 pazienti | 22 | 22 | 22 |
| Stadio | Stadio II | Stadio III | Stadio II/III |
| Precedenti trattamenti con ago | 50% | 70% | 80% |
| Media VAS prima | 7,5 | 9 | 8 |
| Media Vas dopo un mese | 1,5 | 2,5 | 2 |
PDF
