Introduzione
Il ginocchio è costituito dalle articolazioni tibiofemorale e patellofemorale. Il movimento si verifica su due piani, consentendo flessione ed estensione, e rotazione interna ed esterna, che raramente si producono indipendentemente dal movimento di anca e caviglia 1. Il ginocchio ha importanti funzioni biomeccaniche, molte delle quali sono espresse durante la deambulazione e la corsa 1. L’ampio range of motion (ROM), sul piano sagittale, può andare da -5º di iperestensione ai 140º di flessione passiva, ed è importante che sia simmetrico tra le ginocchia. Servono almeno 65º di flessione per deambulare, almeno 90º per scendere le scale o per alzarsi dalla posizione seduta, ma in generale, si può affermare che servano almeno 125º di flessione per affrontare le attività quotidiane 2-7. I pazienti non sportivi possono tollerare bene la perdita di pochi gradi del ROM articolare, ma non quella di parecchi gradi, che incide negativamente anche sulle attività più elementari, creando disabilità funzionale e generando ripercussioni sull’umore 3,4,8. Al contrario, i pazienti sportivi mal sopportano anche le piccole limitazioni 8,9. Tra le cause che possono limitare il ROM del ginocchio c’è l’artrofibrosi, che incide fino al 35% dopo infortuni o interventi chirurgici 10-16. Si diagnostica escludendo altre problematiche e può ridurre la flessione e/o l’estensione, manifestandosi come una rigidità dei tessuti molli che non era presente prima dell’evento lesivo 17. È il risultato di un’esagerata risposta infiammatoria cicatriziale, dopo un evento lesivo o immobilizzazione, che coinvolge tutte le strutture articolari ed extra-articolari, e che genera dolore e perdita di movimento rispetto all’arto controlaterale sano 8,17-24. Si associano edema, ipotrofia del quadricipite, degenerazione della cartilagine articolare, riduzione del movimento della rotula e, in ultima analisi, patella infera 8,21,22,25,26. I sintomi si intensificano durante l’ortostatismo e la deambulazione, originando un quadro sempre più invalidante, costringendo il paziente a rinunciare al lavoro e alla vita sociale per un lungo periodo ed avendo risvolti psicologici negativi 18,27,28.
La classificazione può essere 17:
- causale: primaria o secondaria a traumi o chirurgie
- temporale: precoce o strutturata (> 6 mesi)
- clinica: lieve (Ext. 5/10º - Flex. 90/100º), moderata (Ext. 11/20º - Flex. 70/89º) e severa (Ext. > 20º - Flex. < 70º)
La patogenesi della fibrosi del ginocchio è ancora molto discussa e sembra essere frutto di una convergenza di fattori, i quali portano ad un’eccessiva proliferazione di miofibroblasti, una riduzione dell’apoptosi, e, come risultato finale, un’eccessiva deposizione di matrice extracellulare, nella quale risultano invasi e contratti tutti i tessuti e le sacche articolari 17,18. Oltre l’infiammazione, anche l’immobilizzazione e l’ipossia giocherebbero un ruolo fondamentale nell’irrigidimento del tessuto connettivo e nella formazione di aderenze fibrotiche, dando origine a un tessuto sempre meno elastico 19,21,29-31. Il tessuto fibrotico può essere comparato ai tessuti periarticolari, i quali presentano proprietà viscoelastiche: può essere deformato temporaneamente o permanentemente, a seconda della forza a cui viene sottoposto 32. Tuttavia, si stima che maturi e che si irrigidisca molto velocemente, sviluppando il 10% della propria massima resistenza già dopo 10 giorni dall’evento scatenante, il 40% ai 40 giorni, il 70% ai 60 giorni e il 100% ai 12 mesi 33.
Materiali e metodi
Il paziente, uomo di 47 anni, sportivo dilettantistico, il 10/11/2021 ha riportato una lesione del legamento collaterale mediale, una frattura della spongiosa del condilo femorale mediale e una frattura del piatto tibiale laterale, ridotta e sintetizzata con placca e viti, dopo un trauma del ginocchio destro. Il carico è stato proibito per 9 settimane, ha indossato una ginocchiera bloccata a 30º di flessione per 5 settimane, successivamente arco libero per ulteriori 4 settimane, dopodiché ha iniziato la riabilitazione. Ha eseguito 20 sedute di rieducazione motoria, esercizi propriocettivi e training deambulatorio. A quattro mesi dal trauma, preoccupato per la limitazione della flessione, si è rivolto a due specialisti del ginocchio, i quali hanno consigliato un trattamento specifico di stretching dei tessuti anteriori del ginocchio, prima della mobilizzazione sotto anestesia (MUA), o di un’eventuale artrolisi chirurgica. Al nostro primo appuntamento si presentava con una fibrosi secondaria, oramai stabilita, borderline tra moderata e severa. Riferiva la sensazione di instabilità e la difficoltà di seguire le attività più elementari della vita quotidiana, come alzarsi e sedersi da una sedia o come salire e scendere le scale, con importanti ripercussioni psicologiche ed economiche. Lamentava dolore a riposo 4-5/10 sulla scala NRS 34. All’ispezione, il ginocchio appariva tumefatto a livello del condilo femorale mediale e si riscontrava ipomiotrofia del quadricipite e degli hamstring; alla palpazione era minimamente caldo, la rotula ipomobile, la cicatrice non aderente ai piani sottostanti. Lo stroke test evidenziava il valore traccia 35,36. Il ROM attivo era limitato nella flessione (0-70,1º) ed era stata esclusa la condizione di rotula baja 37. Non dimostrava deficit sensoriali a livello degli arti inferiori, e aveva una deambulazione antalgica, senza ausilio di bastoni. Il trattamento si è basato sull’applicazione di stretching ad alta intensità (HIS) per sottoporre il tessuto ad una forza che potesse stirarlo oltre la regione elastica e rompere i legami crociati fra le fibre collagene, facendolo poi riallineare lungo le linee di tensione, rimodellandolo ed allungandolo permanentemente 18,38. Si è applicato un dosaggio di forza settimanale minimo, risultato dell’azione di tre variabili modulabili: intensità, durata e frequenza 39,40. La prima, è la grandezza della forza applicata al tessuto durante lo stretching; la durata è il tempo per il quale viene applicata la forza, e dovrebbero essere inversamente proporzionale fra loro; la frequenza è il numero delle ripetizioni che vengono eseguite durante il giorno e la settimana 40,41. Il prodotto delle tre variabili è definito tempo totale a fine ROM (TERT), dove risultati più elevati darebbero maggior guadagno in termini di allungamento tessutale 40-42:
TERT = Intensità (N·m) x Durata (minuti) x Ripetizioni (Giornaliere) x Giorni (Effettuati)
I legami crociati interrotti hanno la tendenza a riformarsi nelle 24 ore successive agli stretching, dunque eè stato importante ripetere quotidianamente gli esercizi e non lasciar passare troppe ore tra una ripetizione e la seguente 38. Aumentare la sola durata degli stretching non sarebbe stato sufficiente per ottenere risultati duraturi, ma era importante ripeterli quotidianamente ed applicare un livello di forza adeguato perché lo stretching risultasse efficace 39,43-45. In linea con altri studi, e per ottenere la deformazione plastica dei tessuti, il paziente ha eseguito 90’ di stretching giornalieri, suddivisi in tre sessioni: una sotto supervisione, praticando 5 esercizi, e due in casa propria, praticandone 4, per un totale di 13 esercizi giornalieri, svolti per 52 giorni consecutivi e coprendo 13 settimane di lavoro 39,41,45-52. Gli esercizi svolti a casa erano il wall slide, la figure-four, il flexione seat, il rolling stool; sotto supervisione si aggiungevano le sovrappressioni con macchinario di mobilizzazione continua e con macchinario di leg extension (Fig. 1 A-D). La trazione veniva mantenuta il più a lungo possibile, sotto la soglia di sopportazione del dolore 47,51,53,54. Di conseguenza, ogni esercizio ha avuto una durata massima di 5-7 minuti, con tempi di recupero di 2-4 minuti, ricalcando una strategia già utilizzata 43,46. Sapendo che gli stretching HIS, eseguiti con device o ausili, in particolare se gestiti dal paziente, esprimono livelli di forza adeguati a deformare la fibrosi, si sono scelti esercizi facilmente eseguibili dal paziente e che risultassero essere economici 8,17,39,46,48,55. Il paziente ha eseguito gli stretching secondo la propria massima soglia di sopportazione, potendoli interrompere in qualsiasi momento, nel caso in cui il dolore fosse aumentato oltre la soglia 8,48,56. Si è monitorato l’intero intervento perché non era esente da rischi, potendo causare forte dolore e provocare danni tessutali, con conseguente nuova produzione di tessuto cicatriziale 46,47. Per sua natura, lo stretching dei tessuti coinvolti nell’artrofibrosi, è un processo doloroso in quanto la “rottura” tessutale è necessaria per raggiungere la deformazione plastica ed aumentarne la lunghezza, dunque, abbiamo pensato che un certo grado di dolore dovrebbero averlo provato anche i pazienti coinvolti negli studi di riferimento, anche se menzionato di raro 48. Tuttavia, grazie alla breve durata degli HIS, e per il fatto di essere autogestiti dal paziente, la trazione è stata sopportata per diversi minuti prima che il dolore innescasse il meccanismo di autodifesa 40,41,47.
È stato dimostrato che gli HIS sprigionino una forza di circa 25 N·m, così, dal prodotto delle variabili, si è calcolato un TERT oscillante tra 11.375 e 15.925 N·m min/wk, in linea con gli 11.000 N·m min/wk degli studi di successo 39,45:
TERT = 25 N·m x 5’/7’ x 13 ripetizioni giornaliere x 7 Giorni = 11.375/15.925 N·m min/wk
È stato ritenuto sufficiente per ottenere un allungamento permanente dei tessuti, anche se si aveva a che fare con un tessuto fibrotico che aveva già sviluppato oltre il 70% della propria forza di resistenza alla tensione, e non si aveva certezza che sarebbe stato sufficiente per ottenere la deformazione plastica 33,41,43,45,46. Per avere piena compliance da parte del paziente, gli è stato spiegato il meccanismo di stress-rilassamento che si voleva sfruttare, esortandolo ad aumentare la spinta dello stretching ogni qualvolta sentisse cedere le resistenze e diminuire il dolore 47,48,50. Ogni mattina, prima degli esercizi, veniva effettuata la rilevazione della flessione attiva, marcando i punti di repere sulla cute e avvalendosi della misurazione fotografica, ritenuta accurata e precisa, comparabile a quella effettuata con il goniometro universale 57,58. Per gli scatti è stato usato uno smartphone (Samsung S9, Corea del Sud), e le immagini sono state trasferite su un computer (Apple MacBook Pro 13,3”, USA) dove, grazie all’utilizzo di un software di calcolo matematico e geometrico open source di largo utilizzo scolastico (GeoGebra Classic, versione 6), veniva calcolato l’angolo di flessione del ginocchio.
Risultati
L’incremento della flessione attiva è stato di 21,6º (+30,7%), raggiungendo 91,7º all’ultima seduta, in linea con quello registrato negli studi che hanno utilizzato stretching HIS 48,52. Anche al follow-up di 3 mesi si è mantenuto il risultato di 91,7º di flessione attiva (Fig. 2 A-C).
Discussione
Gli stretching ad alta intensità hanno dato risultati equiparabili a quelli raggiunti con i device, senza i rischi che accompagnano le procedure chirurgiche 27,52. Sono stati economici e di facile impiego, non ostacolando eventuali gesti chirurgici ma, anzi, anticipandoli e permettendo di poter ottenere migliori risultati clinici. La compliance del paziente è stata un elemento fondamentale per il raggiungimento di un ROM in flessione più ampio. A differenza dei device, questo protocollo di esercizi è stato economico avendo pertanto anche la potenzialità di poter essere utilizzato anche con pazienti impossibilitati all’acquisto. Alla luce del dosaggio che deve essere raggiunto per ottenere dei risultati nel trattamento dell’artrofibrosi del ginocchio, gli stretching HIS possono essere particolarmente indicati quando il fisioterapista può dedicare un tempo limitato al paziente.
Conclusioni
Gli esercizi di stretching autosomministrati ad alta intensità, se impiegati per un dosaggio adeguato, possono rappresentare una terapia efficace per il trattamento della limitazione del movimento in flessione del ginocchio fibrotico. Possono essere un’opzione economica, e di facile utilizzo, da impiegare entro i sei mesi dall’insorgenza della fibrosi per poter ottenere risultati positivi e cercare di eludere eventuali gesti chirurgici. Possono essere utilizzati in aggiunta alla fisioterapia standard, potenziandola ed estendendola anche a domicilio. Potrebbero essere considerati per ogni paziente a rischio di perdita del movimento dopo trauma o chirurgia del ginocchio, riducendo le complicazioni e i costi derivanti. Tuttavia, è fondamentale che il paziente mostri un’ottima compliance per la buona riuscita del trattamento.
Figure e tabelle
Figure 1. A) Sovrappressione con macchinario MPC; B) Figure-four; C) Heel slide; D) Wall slide.
Figure 2. A) Inizio trattamento; B) Fine trattamento; C) Follow-up 3 mesi.
PDF
