Introduzione
L’allineamento dell’arto inferiore sul piano frontale è di particolare interesse nell’ambito della chirurgia protesica del ginocchio poiché è il parametro principale su cui si può agire per ridurre il momento di adduzione (generato dalla forza di reazione al suolo e dal suo braccio di leva al centro del ginocchio) e di conseguenza modificare le forze risultanti sul ginocchio protesizzato.
La tecnica dell’allineamento meccanico mira infatti a correggere la deformità del ginocchio fino ad ottenere un allineamento neutro, in quanto si ritiene abbia dei vantaggi biomeccanici che potrebbero migliorare la durata dell’impianto riducendo il momento di adduzione del ginocchio e di conseguenza il carico sul comparto mediale 1,2. L’allineamento preoperatorio degli arti inferiori è quindi un parametro chiave per la pianificazione della protesi di ginocchio ed è tradizionalmente calcolato misurando l’angolo anca-ginocchio-caviglia (HKA) sulla radiografia panoramica.
Nell’ultimo decennio tuttavia, grazie anche alla diffusione della chirurgia computer-assistita e robotica, si è andato rafforzando il concetto di come l’allineamento degli arti inferiori sia un parametro dinamico piuttosto che meramente statico. In particolare, i dati ottenuti dalla navigazione durante la chirurgia protesica in ginocchia artrosiche con deformità in varo o valgo hanno mostrato un’attenuazione della deformità alla flessione del ginocchio 3. Inoltre, in uno studio su cadavere sono state descritte ginocchia sane non artrosiche con allineamento neutro in estensione che mostravano un allineamento in varo alla flessione intermedia del ginocchio 3.
Rispetto ad altri Autori, in ogni caso, l’approccio di questo studio è quello di considerare l’allineamento del ginocchio come un parametro dinamico e probabilmente specifico per ogni individuo, tanto da delineare l’eventuale necessità di un intervento chirurgico personalizzato sulla base dei dati cinematici del ginocchio del paziente.
Ciò potrebbe infatti spiegare alcuni casi atipici di artrosi – come la degenerazione del comparto laterale in un ginocchio varo – e suggerisce come sia ancora poco noto l’allineamento dinamico del ginocchio artrosico sul piano frontale nel movimento di flesso-estensione.
Abbiamo quindi avviato questo studio per valutare l’influenza della flessione del ginocchio sull’allineamento frontale degli arti inferiori in tre diverse coorti di pazienti artrosici, ovvero con allineamento neutro, varo o valgo a ginocchio esteso.
Scopo dello studio è quindi in primo luogo di descrivere l’allineamento nella nostra popolazione di pazienti con gonartrosi e successivamente confrontare il loro allineamento nelle posizioni del ginocchio da esteso a flesso.
La nostra ipotesi nulla è che l’allineamento misurato durante la flessione del ginocchio non differisce in modo significativo nei pazienti che evidenziano diversi tipi di allineamento in estensione (neutro, varo o valgo).
Materiali e metodi
Sono stati oggetto del nostro studio 206 pazienti affetti da gonartrosi primaria, operati di protesi totale di ginocchio computer-assistita dal Senior Author tra il 5 gennaio 2017 e il 13 maggio 2020 presso i dipartimenti Clinique du Sport Bordeaux-Mérignac, Polyclinic Bordeaux Nord e Clinique Mutualiste Pessac, per un totale di 206 ginocchia. Criterio di inclusione è stata una gonartrosi primaria di grado moderato-severo (Kellgren/Lawrence grado III/IV). Sono stati esclusi dallo studio pazienti affetti da gonartrosi secondaria e pazienti con grave instabilità di ginocchio riscontrata clinicamente durante la visita preoperatoria.
In tutti i pazienti è stata utilizzata la via di accesso pararotulea mediale, senza alcuna release dell’apparato legamentoso mediale o laterale e senza l’utilizzo di laccio pneumatico.
Il sistema di navigazione utilizzato è stato l’Orthopilot®.
(BBraun Aesculap, Tuttlingen, Germania), costituito principalmente da un personal computer, da una telecamera ad infrarossi, da una pedaliera a due pulsanti, da un trasmettitore libero (pointer) e da due trasmettitori (trackers) che vengono fissati per via percutanea al terzo distale del femore e al terzo prossimale della tibia. Il sistema si basa quindi su un processo combinato di registrazione di reperi ossei intra ed extra-articolari e di acquisizione del centro di rotazione di anca, ginocchio e caviglia attraverso dei movimenti di circonduzione dell’anca e di flesso-estensione e rotazione interna ed esterna del ginocchio, che permette di ricostruire con una precisione di circa 1° l’asse meccanico femoro-tibiale e dunque l’angolo anca-ginocchio-caviglia (HKA) lungo tutto il movimento di flesso-estensione del ginocchio (Fig. 1).
Sulla base quindi del valore dell’angolo HKA con il ginocchio in estensione, fornito dal sistema di navigazione intraoperatoriamente dopo la rimozione dei menischi e degli osteofiti anteriori e prima della preparazione dei tagli ossei per l’impianto della protesi, i pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi: Neutro (-3° ≤ HKA ≤ 3°), Varo (HKA < -3°) e Valgo (HKA > 3°).
Di ogni paziente sono stati registrati inoltre l’angolo HKA a 90° di flessione e in flessione massima.
La flessione del ginocchio viene effettuata dal primo operatore reggendo l’arto operato con una mano sotto alla coscia che spinge verso l’alto e l’altra mano sul tallone, su cui viene applicata una forza costante lungo l’asse longitudinale della gamba fino a raggiungere la flessione del ginocchio desiderata e senza applicare alcuno stress in varo/valgo.
A seconda quindi del valore dell’angolo HKA ottenuto nelle diverse posizioni del ginocchio, abbiamo riassegnato i pazienti ai tre gruppi e ricalcolato la percentuale di pazienti appartenenti al gruppo Neutro, Varo o Valgo rispettivamente a 90° di flessione e in flessione massima.
Sono stati poi confrontati i valori dell’angolo HKA in estensione, a 90° di flessione e in flessione massima, riportandone la differenza media, la deviazione standard (SD) e i valori minimo e massimo.
Inoltre, per ogni gruppo è stata calcolata la percentuale di pazienti con una differenza (Δ HKA) dell’angolo HKA > 5° tra le varie posizioni del ginocchio (estensione vs 90° di flessione, 90° di flessione vs flessione massima, estensione vs flessione massima). Di ogni gruppo, i valori di HKA riscontrati nelle tre diverse posizioni del ginocchio sono stati rappresentati graficamente attraverso degli scatter plots (Figg. 2-4).
Analisi statistica
L’elaborazione dei dati raccolti e l’analisi statistica sono state condotte attraverso il software Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp, Redmond, WA, USA). Il test ANOVA è stato utilizzato per analizzare la varianza e la significatività statistica all’interno dei gruppi Neutro, Varo e Valgo in relazione ai valori di HKA in estensione, a 90° di flessione e in flessione massima (livello di significatività p < 0,05).
Risultati
I dati demografici e i valori medi di estensione e flessione massima dei tre gruppi sono riassunti nella Tabella I. I dati relativi alla distribuzione dell’allineamento sono riportati nella Tabella II. L’angolo HKA medio per l’intera coorte dei pazienti era di 1,7° varo (SD 5°, da -18° a 10°) in estensione, con 98 ginocchia neutre (48%), 76 in varo (37%), e 32 in valgo (15%).
Coorte ginocchio varo
Considerando la coorte di allineamento in varo a ginocchio esteso, l’angolo HKA medio era di 7° in varo (SD 2.8°, da 4° varo a 18° varo) in estensione, 4° varo (SD 2.9°, da 3° valgo a 9° varo) a 90° di flessione, e 2° varo (SD 3,5°, da 7° valgo a 9° varo) in massima flessione (Fig. 2). La differenza tra questi allineamenti è risultata statisticamente significativa (p < 0,001). A 90° di flessione del ginocchio, 46 (60%) pazienti sono rimasti in varo mentre 30 (40%) pazienti sono progrediti verso l’allineamento neutro. Nella massima flessione, sono rimasti 25 (33%) pazienti in varo, 45 (59%) pazienti sono progrediti ad un allineamento neutro e 6 (8%) pazienti sono passati ad un allineamento valgo (Tab. III).
La percentuale di pazienti con una differenza (Δ) di HKA > 5° nelle varie posizioni del ginocchio sono illustrate nella Tabella IV. Il Δ HKA medio tra ciascuna posizione del ginocchio è mostrato nella Tabella V: 16 (21%) pazienti hanno mostrato un Δ HKA > 5° tra le posizioni di estensione e flessione del ginocchio a 90°, con un Δ HKA medio di 8,7° (SD 2,6°, fino a una variazione massima di 15°) e in tutti i casi (100%) la variazione di HKA corrispondeva ad una riduzione della deformità. Tra l’estensione e la massima flessione del ginocchio, 30 (39%) pazienti avevano un Δ HKA > 5° con un Δ HKA medio di 9,5° (SD 3,7°, fino a una variazione massima di 20°). In tutti i pazienti è avvenuta una riduzione della deformità in varo iniziale ed il 20% dei casi è passato a un allineamento in valgo. Tra 90° e la massima flessione del ginocchio, quattro (5%) pazienti avevano un Δ HKA > 5°, con un Δ HKA medio di 6,5° (SD 0,6°, fino a una variazione massima di 7°). Si è verificata la riduzione della deformità in tutti i pazienti, con un paziente (25%) che è passato ad un allineamento in valgo.
Coorte ginocchio valgo
Considerando la coorte di allineamento in valgo a ginocchio esteso, l’angolo HKA medio era di 7° in valgo (SD 2°, da 4° valgo a 10° valgo) in estensione, 3° valgo (SD 4°, da 4° varo a 15° valgo) a 90° di flessione, e 1° valgo (SD 4°, da 6° valgo a 12° valgo) in massima flessione (Fig. 3). La differenza tra questi allineamenti è risultata statisticamente significativa (p < 0,00001). A 90° di flessione del ginocchio, 10 (31%) pazienti sono rimasti in valgo mentre 21 (66%) pazienti sono progrediti verso l’allineamento neutro e 1 paziente (3%) è passato ad un allineamento varo. Nella massima flessione, 5 (16%) pazienti sono rimasti in valgo, 20 (62%) pazienti sono progrediti ad un allineamento neutro e 7 (22%) pazienti sono passati ad un allineamento varo (Tab. III).
La percentuale di pazienti con una differenza (Δ) di HKA > 5° nelle varie posizioni del ginocchio sono illustrate nella Tabella IV. Il Δ HKA medio tra ciascuna posizione del ginocchio è mostrato nella Tabella V: 20 (37%) pazienti hanno mostrato un Δ HKA > 5° tra le posizioni di estensione e flessione del ginocchio a 90°, con un Δ HKA medio di 8,5° (SD 1,7°, fino a una variazione massima di 12°) e in 11 casi (92%) la variazione di HKA corrispondeva ad una riduzione della deformità, mentre 1 paziente (8%) ha mostrato un peggioramento della deformità in valgo e un altro paziente (8%) è progredito verso un allineamento in varo. Tra l’estensione e la massima flessione del ginocchio, 16 (50%) pazienti avevano un Δ HKA > 5° con un Δ HKA medio di 9,6° (SD 3,2°, fino a una variazione massima di 14°). In tutti i pazienti è avvenuta una riduzione della deformità in valgo iniziale, inclusi 7 (44%) pazienti che sono passati a un allineamento in varo. Tra 90° e la massima flessione del ginocchio, 2 (6%) pazienti avevano un Δ HKA > 5°, con un Δ HKA di 6° per entrambi, e uno dei due è passato ad un allineamento in varo.
Coorte ginocchio neutro
Considerando la coorte di allineamento neutro a ginocchio esteso, l’angolo HKA medio era di 1° in varo (SD 1,7°, da 3° varo a 3° valgo) in estensione, 2° varo (SD 3°, da 9° varo a 5° valgo) a 90° di flessione, e 1° varo (SD 3,7°, da 11° varo a 8° valgo) in massima flessione (Fig. 4). La differenza tra questi allineamenti è risultata statisticamente significativa (p = 0,01). A 90° di flessione del ginocchio, 59 (60%) pazienti sono rimasti neutri mentre 33 (34%) pazienti sono progrediti verso l’allineamento varo e 6 (6%) pazienti sono passati ad un allineamento valgo. Nella massima flessione, 63 (64%) pazienti sono rimasti neutri, 23 (24%) pazienti sono progrediti ad un allineamento varo e 12 (12%) pazienti sono passati ad un allineamento valgo (Tab. III).
La percentuale di pazienti con una differenza (Δ) di HKA > 5° nelle varie posizioni del ginocchio sono illustrate nella Tabella IV. Il Δ HKA medio tra ciascuna posizione del ginocchio è mostrato nella Tabella V: 10 (10%) pazienti hanno mostrato un Δ HKA > 5° tra le posizioni di estensione e flessione del ginocchio a 90°, con un Δ HKA medio di 6,9° (SD 1,3°, fino a una variazione massima di 10°) e in 7 casi (70%) si è evidenziata una deformità in varo, mentre in 3 casi (30%) in valgo. Tra l’estensione e la massima flessione del ginocchio, 19 (19%) pazienti avevano un Δ HKA > 5° con un Δ HKA medio di 7,7° (SD 2°, fino a una variazione massima di 12°). Dieci (53%) pazienti hanno mostrato una deformità in varo, 8 (42%) pazienti sono passati ad un allineamento valgo, mentre 1 paziente è rimasto neutro. Tra 90° e la massima flessione del ginocchio, 1 (1%) paziente ha mostrato un Δ HKA > 5°, con un Δ HKA di 7° e passando ad un allineamento in valgo.
Discussione
L’allineamento dell’arto inferiore sul piano coronale è tradizionalmente un parametro di interesse per la pianificazione dell’intervento di protesi di ginocchio poiché si ritiene che condizioni sia il momento di adduzione che le forze di reazione che agiscono sull’impianto protesico.
Abbiamo quindi avviato questo studio allo scopo di valutare l’influenza della flessione del ginocchio sull’allineamento degli arti inferiori in tre diverse coorti di pazienti affetti da artrosi del ginocchio.
I principali risultati emersi dal nostro studio sono: primo, un’ampia percentuale di pazienti affetti da gonartrosi mostra una variazione significativa dell’allineamento degli arti inferiori durante il movimento di flesso-estensione (32% con Δ HKA > 5°); in secondo luogo, la deformità riscontrata ad arto esteso tende a ridursi con la flessione del ginocchio (in media una riduzione della deformità rispettivamente di 5° e 6° per i pazienti in varo e in valgo, con il 40% dei pazienti in varo e il 66% dei pazienti in valgo che è progredito verso l’allineamento neutro con flessione del ginocchio a 90°); infine, tuttavia, ben il 40% dei pazienti con asse neutro in estensione non mantiene il proprio allineamento a 90° di flessione del ginocchio, mostrando invece un allineamento in varo o in valgo.
In generale, il nostro studio evidenzia come nei pazienti affetti da gonartrosi l’allineamento del ginocchio in estensione sia in realtà poco predittivo dell’allineamento in flessione, e ciò potrebbe in parte spiegare il motivo della scarsa correlazione dell’allineamento in estensione con le forze di carico che agiscono sull’articolazione del ginocchio sia sano che protesizzato, come dimostrato da precedenti studi 5-7.
I nostri risultati sono in linea con gli studi presenti in letteratura: Deep et al. 8 ha osservato una riduzione della deformità dell’arto in varo o valgo nel 49,5% delle 585 ginocchia artrosiche analizzate. Mihalko et al. 9 riporta una riduzione significativa della deformità in varo/valgo durante la flessione del ginocchio artrosico di 152 pazienti. Zhao et al. 10 riporta una devianza media preoperatoria dell’angolo HKA pari a 4,21°±4,31°tra 0° e 90° di flessione del ginocchio e Garijo et al. 5 evidenzia invece una bassa correlazione tra l’angolo HKA del ginocchio esteso e l’angolo HKA del ginocchio flesso a 90°.
Il nostro studio conferma dunque la difficoltà nel predire con precisione la cinematica del ginocchio artrosico sul piano coronale durante il movimento di flesso-estensione, a causa di un’elevata variabilità individuale dovuta quindi non solo a differenti pattern di usura femoro-tibiale (es. usura antero-mediale nel ginocchio varo e postero-laterale nel ginocchio valgo) ma probabilmente anche a caratteristiche intrinseche del ginocchio, come la rotazione del femore distale e la geometria delle superfici articolari (es. differenza di slope tra piatto tibiale mediale e laterale) nonché dalla cinematica assiale del ginocchio.
La scarsa predittività dell’allineamento in estensione sull’allineamento del ginocchio flesso può quindi contribuire a spiegare la discrepanza (varianza del 29%) riscontrata tra l’angolo HKA calcolato su radiografia panoramica e l’allineamento dell’arto misurato durante l’analisi del passo 6, così come la scarsa correlazione tra l’allineamento in estensione postoperatorio e la longevità dell’impianto protesico 11-13. Inoltre, potrebbe spiegare perché alcuni pazienti con deformità dell’arto in varo o valgo sviluppano inaspettatamente un’artrosi isolata al comparto laterale o mediale, rispettivamente.
I risultati del nostro studio suggeriscono quindi come sia probabilmente insufficiente la pianificazione di una protesi di ginocchio (totale o monocompartimentale) o di un’osteotomia correttiva se basata unicamente sull’allineamento frontale del ginocchio esteso.
Di conseguenza, per comprendere meglio l’influenza dell’allineamento degli arti inferiori sulla cinematica del ginocchio, andrebbe definito l’allineamento degli arti inferiori durante l’arco di movimento di flesso-estensione: a tale scopo, strumenti non invasivi basati su tracker ottici applicabili sulla cute e che consentono la valutazione dinamica dell’allineamento frontale degli arti inferiori sono disponibili sul mercato per un uso di routine e ad un costo ragionevole. Conoscere l’allineamento in flessione infatti potrebbe aiutare a predire il rischio di degenerazione del compartimento femoro-tibiale non protesizzato nei pazienti con protesi monocompartimentale in cui non risulta evidente un’ipercorrezione in estensione.
Ad esempio, un paziente in varo con gonartrosi mediale secondaria (ad es. post meniscectomia) può essere a maggior rischio di progressione dell’artrosi al comparto laterale se in flessione presenta un arto allineato in valgo.
Inoltre, avere maggiori informazioni sull’allineamento del ginocchio sul piano frontale potrebbe influenzare la pianificazione di una protesi totale: in particolare, nel caso si opti per un allineamento cinematico delle componenti, una significativa alterazione dell’angolo HKA nel passaggio dall’estensione alla flessione potrebbe far propendere per un allineamento cinematico di tipo restricted (target angolo HKA +/-3°) rispetto alla tecnica unrestricted, con un conseguente adeguamento dei tagli ossei e degli spazi in flessione.
È importante considerare alcuni limiti del nostro studio: in primo luogo, sebbene il chirurgo primo operatore (LV) sia esperto in chirurgia computer-assistita CAS (20 anni di uso di routine) e non abbia applicato stress in varo o valgo durante l’acquisizione dei dati, la qualità delle misurazioni dell’angolo HKA potrebbe comunque essere stata alterata dalle forze applicate dall’operatore sull’arto durante il movimento di flesso-estensione. Ciò potrebbe spiegare l’elevata variabilità interosservatore che è stata riscontrata in altri studi sulle misurazioni dell’allineamento del ginocchio durante la chirurgia computer-assistita (CAS) 4,14. In secondo luogo, le misurazioni CAS dell’allineamento degli arti inferiori non sono completamente rappresentative dell’allineamento degli arti in carico 6,7 che si verifica nelle attività quotidiane, poiché l’allineamento in carico è influenzato anche dal comportamento dei tessuti molli 15,16 e dalla cinematica assiale del ginocchio, che non è stata considerata in questo studio.
Infine, i risultati di questo studio si riferiscono solo ed esclusivamente a pazienti affetti da gonartrosi e non possono essere applicati a pazienti sani o protesizzati.
Conclusione
L’allineamento degli arti inferiori in estensione è uno scarso predittore dell’allineamento in flessione nei pazienti con gonartrosi: esso varia infatti in maniera sostanziale tra i diversi angoli di flessione del ginocchio in quasi la metà dei casi, con una tendenza generale a raggiungere un allineamento più neutro con una maggiore flessione del ginocchio. Di conseguenza, sono necessari ulteriori studi per definire con più completezza la cinematica del ginocchio artrosico nel pre-operatorio, poiché in alcuni casi pianificare un intervento di protesi o un’osteotomia di ginocchio considerando solamente l’allineamento in estensione potrebbe risultare insufficiente.
Figure e tabelle
Figura 1. La schermata del sistema di navigazione Orthopilot® che restituisce in tempo reale l’allineamento del ginocchio attraverso il calcolo dell’angolo anca-ginocchio-caviglia (HKA) e il grado di flesso-estensione.
Figura 2. Scatter Plot con i valori di HKA del gruppo neutro rispettivamente in estensione, a 90° di flessione e in flessione massima.
Figura 3. Scatter Plot con i valori di HKA del gruppo varo rispettivamente in estensione, a 90° di flessione e in flessione massima.
Figura 4. Scatter Plot con i valori di HKA del gruppo valgo rispettivamente in estensione, a 90° di flessione e in flessione massima.
| Varus (N = 76) | Neutral (N = 98) | Valgus (N = 32) | P-value | Overall (N = 206) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Sex | |||||
| F | 43 (56,6%) | 58 (59,2%) | 22 (68,8%) | 0,495 | 123 (59,7%) |
| M | 33 (43,4%) | 40 (40,8%) | 10 (31,3%) | 83 (40,3%) | |
| Age (years) | |||||
| Mean (SD) | 72,5 (7,54) | 72,2 (7,45) | 75,0 (7,46) | 0,176 | 72,7 (7,51) |
| Median Min, Max | 72,0 58,0, 88,0 | 72,5 52,0, 88,0 | 74,5 61,0, 87,0 | 73,0 52,0, 88,0 | |
| BMI | |||||
| Mean (SD) | 29,7 (5,49) | 28,7 (4,56) | 27,9 (4,39) | 0,184 | 29,0 (4,92) |
| Median Min, Max | 29,0 19,4, 45,4 | 28,3 20,2, 44,1 | 27,4 18,4, 37,8 | 28,6 18,4, 45,4 | |
| Knee Extension (degrees) | |||||
| Mean (SD) | -5,39 (4,95) | -4,18 (4,58) | -2,81 (4,39) | 0,0279 | -4,42 (4,75) |
| Median Min, Max | -5,00-20,0, 0 | -5,00-20,0, 5,00 | 0-15,0, 0 | -5,00-20,0, 5,00 | |
| Knee Flexion (degrees) | |||||
| Mean (SD) | 115 (10,5) | 116 (19,3) | 119 (12,3) | 0,5 | 116 (10,5) |
| Median Min, Max | 115 80,0, 130 | 120-5,00, 135 | 120 90,0, 135 | 120 80,0, 135 | |
| ASA | |||||
| Mean (SD) | 2,23 (0,682) | 2,10 (0,680) | 2,21 (0,686) | 0,536 | 2,17 (0,680) |
| Median Min, Max | 2,00 1,00, 3,00 | 2,00 1,00, 3,00 | 2,00 1,00, 3,00 | 2,00 1,00, 3,00 | |
| Varus group (HKA < -3°) | Neutral group -3°≤HKA≤3° | Valgus group (HKA > 3°) | |
|---|---|---|---|
| Extension | 37% (76) | 48% (98) | 15% (32) |
| Percentage of pts, (n° of pts) | |||
| 90° Flexion | 39% (80) | 53% (110) | 8% (16) |
| Percentage of pts, (n° of pts) | |||
| Full flexion | 27% (55) | 62% (128) | 11% (23) |
| Percentage of pts, (n° of pts) |
| Ext. | Varus group 37% (76) | Neutral group 48% (98) | Valgus group 15% (32) | Valgus group 15% (32) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Behaviour | Remain Varus | Become Neutral | Become Valgus | Become Varus | Remain Neutral | Become Valgus | Become Varus | Become Neutral | Remain Valgus |
| 90° Flex. | 60% (46) | 40% (30) | 0% (0) | 34% (33) | 60% (59) | 6% (6) | 3% (1) | 66% (21) | 31% (10) |
| Full flex. | 33% (25) | 59% (45) | 8% (6) | 24% (23) | 64% (63) | 12% (12) | 22% (7) | 62% (20) | 16% (5) |
| Varus group Δ HKA > 5° | Neutral group Δ HKA > 5° | Valgus group Δ HKA > 5° | |
|---|---|---|---|
| 0°-90°Flexion | 21% (16) | 10% (10) | 37% (12) |
| 90°-Full flexion | 5% (4) | 1% (1) | 6% (2) |
| 0°-Full flexion | 39% (30) | 19% (19) | 50% (16) |
| Varus group Δ HKA>5° | Neutral group Δ HKA>5° | Valgus group Δ HKA>5° | |
|---|---|---|---|
| (Mean +/-SD, range) | (Mean +/-SD, range) | (Mean +/-SD, range) | |
| 0°-90°Flexion | 8,7°+/-2,6° (6°-15°) | 6,9°+/-1,3° (6°-10°) | 8,5°+/-1,7° (7°-12°) |
| 90°-Full flexion | 6,5°+/-0,6° (6°-7°) | 7° | 6° |
| 0°-Full flexion | 9,5°+/-3,7° (6°-20°) | 7,7°+/-2° (6°-12°) | 9,6°+/-3,2° (6°-14°) |
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