Introduzione
L’eminenza intercondiloidea tibiale è una prominenza ossea del piatto tibiale, che funge da sito di inserzione del legamento crociato anteriore (LCA) 1. L’avulsione del LCA può causare una frattura dell’eminenza tibiale, specialmente nella popolazione pediatrica, sebbene anche gli adulti possano essere colpiti in una minoranza di casi 2. Le fratture della spina tibiale rappresentano circa il 2% di tutte le lesioni pediatriche del ginocchio e circa 3/100.000 di tutte le fratture dell’età evolutiva3: la loro incidenza raggiunge il picco tra gli 8 ei 14 anni di età ed è invece poco frequente nei pazienti di età inferiore ai 7 anni. Nella popolazione pediatrica queste fratture potrebbero essere paragonate alle lesioni del LCA negli adulti: infatti, le fratture da avulsione si verificano a livello della parte epifisaria tibiale non completamente ossificata, che rappresenta quindi il punto di minor resistenza. Quando l’ossificazione si completa nel tempo, l’eminenza tibiale si consolida e di conseguenza nell’adulto la zona più fragile diventa la sostanza mediana del LCA 4.
Sebbene il trauma diretto sia una possibile causa di tali lesioni, i meccanismi di decelerazione indiretta sono l’eziologia più frequente, prevalentemente durante lo sport. La radiografia standard o la TC sono fondamentali per fare una corretta diagnosi.5
Meyers e McKeever hanno proposto il primo sistema di classificazione delle fratture dell’eminenza tibiale nel 1959, con il riconoscimento di 3 diversi pattern di frattura: non scomposta (Tipo I), parzialmente scomposta o parzialmente elevata “a becco di uccello” (Tipo II) e completamente scomposta o totalmente avulsa (Tipo III) 6,7. In seguito Zaricznyj descrisse fratture scomposte e comminute (Tipo IV) 8.
Le fratture di tipo I e di tipo II con scomposizione < 2 mm possono essere trattate mediante riduzione chiusa e immobilizzazione in apparecchio gessato o ginocchiera, che deve essere eseguita in estensione o in semiflessione a 20° e mantenuta per 4-6 settimane. Le fratture scomposte (Tipo II > 2 mm, Tipo III e IV) non possono essere adeguatamente ridotte in modo conservativo perché l’importante dislocazione può portare all’interposizione del legamento intermeniscale tra il piatto tibiale e il frammento avulso, impendendo una corretta guarigione 1,2,9-11. Le tecniche di sintesi per via artroscopica rappresentano il gold standard per ridurre e sintetizzare le fratture articolari scomposte. Diversi sistemi di fissazione si sono dimostrati efficaci nel trattare questo tipo di fratture, quali: viti, sutura, ancorette e fili di Kirschner 12-18.
In questo studio di tipo retrospettivo, è stata proposta una particolare tecnica artroscopica per la riduzione e la sintesi delle fratture dell’eminenza tibiale di tipo II e di tipo III utilizzando chiodi bioriassorbibili. Lo scopo dello studio è stato valutare l’efficacia della tecnica e del mezzo di sintesi analizzando i risultati postoperatori dei pazienti trattati con tale procedura.
Materiali e metodi
Pazienti
Lo studio, di tipo retrospettivo, ha incluso i pazienti con cartilagini di accrescimento aperte e affetti da frattura dell’eminenza intercondiloidea tibiale di tipo II e III secondo la classificazione di Meyers e McKeever modificata, e sottoposti a riduzione artroscopica e fissazione con chiodi bioriassorbibili trattati presso il nostro reparto da maggio 2015 a ottobre 2021. Sono stati rilevati: l’età e il sesso del paziente, il lato affetto, le circostanze del trauma, la durata dell’intervento e le eventuali complicanze intraoperatorie e postoperatorie.
Sono stati inclusi solo i casi in cui l’’intervento chirurgico è stato eseguito entro 72 ore dal trauma e in cui non concomitavano lesioni osteocartilaginee e meniscali associate.
Tecnica chirurgica e protocollo riabilitativo
Con un laccio pneumo-ischemico alla radice dell’arto inferiore, è stata eseguita un’artroscopia standard di ginocchio mediante portali anteromediali e anterolaterali. Come primo gesto si esegue un accurato lavaggio per svuotare l’emartro formatosi a seguito della frattura. Una volta ben visibile lo spazio articolare, si procede con la fase diagnostica di conferma della frattura. In questa fase è fondamentale valutare tutte le strutture che potrebbero essere potenzialmente coinvolte nel trauma.
Il frammento osseo viene quindi liberato dalle strutture eventualmente interposte e dalle aderenze che potrebbero ostacolare la riduzione anatomica.
Si esegue un portale accessorio anteromediale o mediorotuleo utilizzando un ago per ottenere la giusta direzione verso il sito della frattura. Con il ginocchio flesso a 45°, il frammento viene ridotto utilizzando una guida a compasso da ricostruzione LCA. Nei casi con incarceramento del legamento intermeniscale nel sito di frattura, si utilizza un palpatore per agevolare la liberazione e la corretta riduzione.
Si introduce quindi un centrapunte del diametro di 3 mm all’interno dell’articolazione attraverso la guida e si inserisce il primo chiodo bioriassorbibile della misura corretta battendolo con un piccolo martello (Figura 3). L’introduzione del chiodo e il corretto posizionamento sono verificati senza rimuovere il sistema, controllando il livello di affondamento mediante strumento dedicato. Può essere necessario un portale anterolaterale accessorio per poter introdurre a fondo uno o più chiodi aggiuntivi, mediante tecnica analoga.
Infine, si eseguono prove di stabilità della sintesi e del LCA. Il ginocchio viene quindi immobilizzato in estensione o lieve flessione (20°) utilizzando una valva gessata per 3 settimane, durante le quali non è consentito il carico. Nel postoperatorio viene eseguita una radiografia standard di controllo.
Dopo 3 settimane, si esegue un nuovo controllo radiografico e la rimozione della valva gessata, sostituita con un tutore tipo ginocchiera articolata che consenta una flessione di 0-60° per altre 2 settimane, durante le quali al paziente viene concesso il carico progressivo con due stampelle, e a seguire viene prescritto il recupero dell’articolarità completa del ginocchio. Tutti i pazienti sono stati visitati regolarmente in ambulatorio fino a quando non hanno raggiunto una funzionalità del ginocchio soddisfacente.
Il chiodo bioriassorbibile utilizzato nella nostra unità è lo SmartNail® (ConMed Linvatec, Largo, FL, USA) composto di un polimero di polilattide (PLA).
Valutazione oggettiva e soggettiva
I pazienti sono stati esaminati clinicamente e hanno compilato i questionari del Subjective International Knee Documentation Committee (IKDC) e la Tegner Activity Scale (TAS). L’esame clinico è stato eseguito secondo il modulo di valutazione IKDC oggettivo. Sono stati valutati clinicamente anche eventuali deformità angolari e disturbi di crescita.
La scala di valutazione IKDC19 prevede sia un questionario soggettivo che un modulo di valutazione oggettiva. Il questionario soggettivo valuta diversi fattori, come la sintomatologia, attività sportive e deficit funzionali. La valutazione IKDC oggettiva include sette parametri relativi al ginocchio, che riflettono sia i deficit che la disabilità. La valutazione peggiore per i primi tre parametri chiave (presenza di versamento, mobilità del ginocchio e stabilità dei legamenti) determina il grado IKDC finale. Ci sono quattro gradi: A, B, C e D che implicano, rispettivamente, normale, quasi normale, anormale e gravemente anormale.
La TAS 20 rappresenta il livello di attività sportiva e consente ai medici di confrontare e documentare il livello di attività pre-lesione con il livello di attività corrente.
I controlli ambulatoriali sono stati eseguiti per tutti i pazienti a 2 e 4 settimane, e a 3 e 6 mesi post-operatori.
Tutti i pazienti sono stati valutati tramite questionario a 3 e 6 mesi postoperatori e al massimo follow-up possibile.
Valutazione radiografica e classificazione
Le radiografie standard preoperatorie e postoperatorie sono state valutate separatamente da tre chirurghi per classificare la lesione secondo la classificazione di Meyers e McKeever modificata nel preoperatorio e misurare la scomposizione del frammento prima e dopo la riduzione della frattura 6-8. I valori definitivi corrispondono al valore medio delle loro valutazioni. Le immagini radiografiche erano tutte digitali e calibrate.
Analisi statistica
Per confrontare i risultati sono state eseguite analisi statistiche utilizzando il Chi-quadrato con la correzione di Yates e il test di analisi della varianza (ANOVA) per campioni indipendenti.
Risultati
In questo studio sono stati inclusi 35 pazienti (17 femmine e 18 maschi). L’età media dei pazienti è di 10,66 ± 2,40 anni (range 6-15). Il follow-up medio è stato di 21,74 ± 16,11 mesi (range 6-60), e non è stato perso nessun paziente ai follow-up. In 19 casi la lesione ha interessato il ginocchio sinistro, in 16 casi il ginocchio destro. La lesione è stata causata da traumi durante attività sportiva o ludica in 32 pazienti (12 calcio, 8 sci, 6 rugby, 2 basket, 4 altro), incidente stradale in 3 pazienti.
Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati ricoverati entro il secondo giorno successivo al trauma e sono stati sottoposti a esame clinico e radiografico: il 100% dei pazienti è stato sottoposto ad una radiografia standard e l’80% ha eseguito anche uno studio TC per determinare più accuratamente il grado di comminuzione della lesione. Secondo la classificazione di Meyers e McKeever modificata, 13 pazienti presentavano una frattura di tipo II e 22 pazienti una frattura di tipo III.
La durata media dell’intervento chirurgico è stata di 38,09 ± 10,59 minuti (range 25-60) e non sono state riportate complicanze intraoperatorie.
I dati demografici e clinici dei pazienti sono riportati nelle Tabelle I e II. Nei pazienti coinvolti nello studio non sono stati osservati casi di infezioni; nessun paziente ha sviluppato pseudoartrosi. Al follow-up a 6 mesi, tutti i pazienti hanno mostrato una incongruenza residua del margine anteriore dell’eminenza tibiale inferiore o uguale a 2 mm (media 0,51 ± 0,70, range 0-2). Tutti i pazienti al massimo follow-up hanno raggiunto una flesso-estensione quasi completa del ginocchio (91,5% rispetto al controlaterale). In 3 pazienti si è osservato un ritardo nel recupero dell’estensione (variabile tra 5 e 15 gradi rispetto al ginocchio controlaterale) a tre mesi. Al massimo follow-up nessun paziente ha mostrato segni di asimmetrie dell’accrescimento osseo come ipometria o deviazioni assiali dell’arto inferiore.
Il punteggio medio soggettivo IKDC a 3 mesi postoperatori era 68,46 ± 7,26 (range 54-79) e a 6 mesi era 87,89 ± 3,99 (range 80-95) con un miglioramento statisticamente significativo (p < 0,001). All’ultimo follow-up il valore medio era 89,11 ± 3,39 (range 80-95), mostrando una lieve ma statisticamente significativa differenza rispetto al punteggio a 6 mesi (p = 0,026).
La valutazione IKDC oggettiva a 3 mesi ha riscontrato un grado A in 23 pazienti e un grado B in 12 pazienti; a sei mesi i risultati sono stati: un grado A in 32 pazienti, e un grado B in 3 pazienti, con un range di movimento “quasi normale” (91,5% rispetto al controlaterale) e un miglioramento statisticamente significativo (p = 0,008) confrontando le due valutazioni. I punteggi TAS rilevati sono stati i seguenti: il valore medio prima del trauma era 5,77 ± 1,00 (range 3-7), a 3 mesi di follow-up era 3,09 ± 0,74 (range 2-4) (p < 0,001), a 6 mesi 5,26 ± 0,82 (intervallo 3-6) (p < 0,001) e all’ultimo follow-up 5,74 ± 1,04 (intervallo 4-7).
Dopo opportuno controllo e autorizzazione allo sport, 6 mesi dopo l’intervento chirurgico tutti i pazienti hanno ripreso gradualmente l’attività sportiva. Una completa restitutio ad integrum dell’articolazione e la sua piena funzionalità sono dimostrate dalla mancanza di differenze statistiche significative tra il punteggio TAS prima dell’infortunio e il punteggio TAS al massimo follow-up (p = 0,875).
Discussione
Le fratture dell’eminenza tibiale si verificano con maggior frequenza in pazienti con cartilagine di accrescimento ancora aperta 21.
Lo studio di Kieser et al. ha identificato come meccanismo traumatico più comune l’iperflessione e la rotazione 22. Una revisione di 83 pazienti condotta da Aderinto et al. ha mostrato che le cadute, gli incidenti automobilistici, lo sci e il calcio sono le attività più comuni che possono portare a questo tipo di lesione 23. Questo è in linea con i nostri risultati: nel nostro campione di pazienti il tipo di trauma più frequente che ha causato la frattura è stato durante la pratica sportiva del calcio. La diagnosi di frattura delle spine tibiali può non essere semplice, trattandosi di pazienti con componente cartilaginea ancora largamente rappresentata, non raramente può verificarsi un ritardo diagnostico o una difficoltà nel trattamento 24.
L’instabilità residua del ginocchio è motivo di controversie nella scelta tra il trattamento chirurgico e il trattamento conservativo. Alcuni studi indicano che la lassità residua del ginocchio complica sia il trattamento conservativo che quello chirurgico 25,26; inoltre questa lassità non sembra correlarsi alla qualità della riduzione della frattura ma alla deformazione plastica del LCA, che si verifica poco prima dell’avulsione 25,27-28. Gronkvist ha riportato una correzione spontanea della lassità dovuta al potenziale di crescita ossea residuo nei bambini di età inferiore ai dieci anni 29. Nel nostro studio non sono state osservate differenze significative di risultati tra il sottogruppo di pazienti di età inferiore ai 10 anni e quello di età pari o superiore ai 10 anni. Una stabilità antero-posteriore uguale o inferiore a 2 mm è stata ottenuta in tutti i 35 pazienti, riscontro in accordo con altri studi 30.
Per il trattamento chirurgico di queste lesioni sono state proposte diverse tecniche, sia a cielo aperto che artroscopiche: le metodiche più utilizzate sono viti cannulate, suture, ancorette impiantate in artroscopia, fili di Kirschner e pin bioriassorbibili 4,30,31. Ogni tecnica ha i suoi vantaggi e svantaggi, e in Letteratura vi sono svariati lavori a riguardo, ma non vi è ancora unanimità sulla tecnica chirurgica di scelta 21. La maggior parte degli Autori concorda che il trattamento artroscopico determina minori complicanze, una mobilizzazione precoce, una degenza ospedaliera più breve consentendo anche l’evacuazione dell’ematoma e la visualizzazione della lesione, con il vantaggio di poter eseguire un debridement dei frammenti ossei per facilitare la riduzione 4,32,33. Le tecniche chirurgiche a cielo aperto consentono una più facile riduzione anatomica e una visualizzazione diretta della sintesi, ma causano anche un insulto ai tessuti molli circostanti che può comportare un aumento della morbilità e lo sviluppo a lungo termine di complicanze, soprattutto nei pazienti giovani 4.
L’utilizzo di viti cannulate consente una buona sintesi di frammenti di grandi dimensioni, ma è di difficile applicazione in caso di frammenti piccoli o comminuti, e spesso richiede un secondo intervento chirurgico per la loro rimozione, di non sempre semplice esecuzione 4,31,32. La tecnica con fili di k percutanei consente la loro rimozione senza un secondo intervento chirurgico, ma fornisce una minore stabilità della sintesi e un aumentato rischio di infezione e mobilizzazione. La sintesi mediante suture è efficace anche in presenza di piccoli frammenti ma richiede un tempo operatorio prolungato e non prevede una compressione diretta della frattura 4,32. L’utilizzo di ancorette ha dato buoni risultati ma è anche tecnicamente più complesso rispetto ad altre tecniche 4,30.
Da un punto di vista biomeccanico, nello studio di Mahar et al. non sono state riscontrate differenze negli outcome dopo il trattamento con suture, viti bioriassorbibili, viti metalliche o chiodi bioriassorbibili, dimostrando che questi ultimi sono un’opzione efficace per trattare le fratture della colonna tibiale anteriore 31. L’utilizzo di chiodi bioriassorbibili, come quelli da noi utilizzati, consente la compressione diretta della frattura senza richiedere un intervento per la loro rimozione 31,32.
Nella scelta del tipo e del mezzo di sintesi vanno principalmente considerate la configurazione della frattura e le dimensioni dei frammenti 27. Il chiodo da noi utilizzato è lo SmartNail® (ConMed Linvatec, Largo, FL, USA) composto di un polimero di polilattide (PLA) bioriassorbibile; ha infatti un tempo di riassorbimento di circa 4-6 anni, mantenendo la sua piena forza per 1 anno. Esso è costituito da una testa piatta a livello prossimale e da alcune alette lungo la porzione distale, ciò fornisce una compressione stabile durante la guarigione della frattura, e tale conformazione permette una compressione anche in frammenti piccoli.
Nel nostro studio abbiamo osservato un ritorno allo sport entro sei mesi, dato sovrapponibile ad altre tecniche. La durata media dell’intervento è stata di soli 40 minuti. Inoltre, non sono state richieste competenze ultra-specialistiche per i chirurghi con competenze di base di chirurgia artroscopica del ginocchio: infatti, come descritto in altri studi sull’uso di chiodi bioriassorbibili, la curva di apprendimento nell’utilizzo di tali dispositivi è molto rapida, poiché la tecnica si basa su un sistema guidato con una predeterminata profondità di perforazione e auto-ritenzione dei chiodi 30,32.
Un parametro fondamentale per valutare l’adeguatezza di una tecnica di sintesi in pazienti con scheletro immaturo è il rischio associato di lesione della cartilagine di accrescimento. Per le fratture di spine tibiali pediatriche, questo rischio può essere presente quando la tecnica chirurgica prevede la perforazione attraverso la linea di frattura e la fisi: viti cannulate e fili di Kirschner comportano un rischio maggiore, sia tramite danno diretto dovuto al diametro del mezzo di sintesi, sia a causa della preparazione del tunnel per il posizionamento del mezzo di sintesi 4,30,31. Studi sperimentali su animali hanno dimostrato che è necessario un coinvolgimento di almeno il 7-9% della superficie della cartilagine di accrescimento per causare disturbi della crescita; considerando ciò, è improbabile che l’uso dei suddetti chiodi bioassorbibili danneggi la cartilagine di crescita, perché dato il diametro ridotto (1,5 mm) la dimensione dei fori non mostrerebbe alcun impatto irreversibile sulla fisi 34,35.
Il limite principale del nostro studio è rappresentato principalmente dalle dimensioni del campione, dovuta alla bassa incidenza di fratture da avulsione dell’eminenza tibiale, che può aumentare la possibilità di errore di tipo II, e la durata del follow-up. Sono necessarie ulteriori ricerche basate su coorti di pazienti più ampie, studi multicentrici e di tipo prospettico con follow-up a lungo termine, soprattutto per verificare eventuali esiti del riassorbimento dei chiodi. Sarebbero utili anche ulteriori studi per verificare la curva di apprendimento di questa tecnica dei chirurghi non esperti in artroscopia.
Conclusioni
L’impianto di chiodi bioriassorbibili per via artroscopica è una procedura efficace e sicura per il trattamento delle fratture delle spine tibiali di tipo II e III nei pazienti in età evolutiva. La tecnica chirurgica da noi descritta presenta tempi chirurgici contenuti. I risultati ottenuti sono sovrapponibili a quelli di altre procedure chirurgiche descritte in Letteratura, ma la differenza rispetto alle altre tecniche chirurgiche è il vantaggio di poter evitare un secondo intervento per la rimozione dei mezzi di sintesi, caratteristica rilevante trattandosi di pazienti pediatrici.
Figure e tabelle
| Paziente | Sesso | Età (anni) | Massimo Follow-up (mesi) | Tipo di frattura | Livello di attività prima del trauma | Evento traumatico | Impianto | Durata intervento (min) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 9 | 6 | 3 | 6 | Sci | 1 SN 1,5x16mm | 35 |
| 2 | M | 10 | 20 | 2 | 6 | Rugby | 2 SN 2,4x16mm | 35 |
| 3 | F | 13 | 8 | 3 | 6 | Calcio | 2 SN 2,4x16mm + 1 SN 2,4x25mm | 60 |
| 4 | M | 7 | 12 | 2 | 5 | Sci | 2 SN 1,5x16mm | 30 |
| 5 | F | 12 | 15 | 3 | 6 | Basket | 2 SN 16mm | 35 |
| 6 | M | 7 | 24 | 3 | 6 | Calcio | 1 SN 1,5x16mm | 25 |
| 7 | M | 10 | 6 | 2 | 7 | Calcio | 2 SN 2,4x16mm | 30 |
| 8 | M | 12 | 6 | 2 | 5 | Sci | 3 SN | 50 |
| 9 | F | 13 | 9 | 3 | 6 | Calcio | 2 SN 2,4x16mm | 35 |
| 10 | M | 11 | 11 | 3 | 7 | Rugby | 2 SN 16mm | 35 |
| 11 | F | 9 | 17 | 2 | 7 | Sci | 2 SN 2,4x16mm | 25 |
| 12 | M | 11 | 6 | 3 | 5 | Rugby | 2 SN 1,5x16mm | 40 |
| 13 | F | 8 | 30 | 3 | 7 | Calcio | 2 SN 2,4x16mm | 45 |
| 14 | F | 12 | 27 | 2 | 6 | Sci | 3 SN | 60 |
| 15 | M | 12 | 10 | 2 | 6 | Calcio | 2 SN 1,5x16mm | 30 |
| 16 | M | 14 | 38 | 3 | 4 | Rugby | 2 SN 2,4x16mm | 25 |
| 17 | M | 6 | 22 | 2 | 7 | Calcio | 2 SN 1,5x16mm | 35 |
| 18 | M | 13 | 16 | 2 | 6 | Inc. stradale | 1 SN 1,5x16mm | 25 |
| 19 | M | 11 | 47 | 3 | 3 | Calcio | 2 SN 16mm | 40 |
| 20 | F | 10 | 27 | 3 | 4 | Ginnastica | 2 SN 2,4x16mm | 35 |
| 21 | M | 13 | 36 | 3 | 7 | Rugby | 2 SN 16mm | 35 |
| 22 | M | 13 | 6 | 3 | 7 | Skateboard | 1 SN 1,5x16mm | 25 |
| 23 | F | 6 | 25 | 3 | 5 | Sci | 2 SN 2,4x16mm | 35 |
| 24 | F | 9 | 6 | 2 | 6 | Inc. stradale | 2 SN | 45 |
| 25 | F | 10 | 60 | 2 | 5 | Calcio | 2 SN 16mm | 50 |
| 26 | M | 9 | 53 | 3 | 5 | Sci | 2 SN 16mm | 30 |
| 27 | F | 6 | 7 | 3 | 4 | Basket | 2 SN 2,4x16mm + 1 SN 2,4x25mm | 60 |
| 28 | F | 12 | 49 | 2 | 6 | Sci | 2 SN 16mm | 48 |
| 29 | F | 11 | 48 | 3 | 6 | Pallamano | 2 SN 16mm | 30 |
| 30 | M | 13 | 23 | 3 | 6 | Calcio | 2 SN 16mm | 40 |
| 31 | M | 12 | 34 | 2 | 6 | Rugby | 2 SN 16mm | 35 |
| 32 | F | 13 | 6 | 3 | 7 | Calcio | 3 SN | 45 |
| 33 | F | 12 | 39 | 3 | 6 | Inc. stradale | 2 SN 16mm | 30 |
| 34 | F | 9 | 6 | 3 | 5 | Danza | 2 SN 1,5x16mm | 60 |
| 35 | M | 15 | 6 | 3 | 6 | Calcio | 2 SN 1,5x16mm | 35 |
| Paziente n° | IKDC Soggettivo | Tegner Activity Scale | IKDC Oggettivo | Scomposizione (mm) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 mesi | 6 mesi | Max FU | 3 mesi | 6 mesi | Max FU | 3 mesi | 6 mesi | ||
| 1 | 79 | 88 | 88 | 3 | 5 | 5 | A | A | 1 |
| 2 | 58 | 88 | 90 | 3 | 6 | 6 | A | A | 0 |
| 3 | 70 | 85 | 85 | 4 | 6 | 6 | B | B | 2 |
| 4 | 56 | 81 | 84 | 2 | 6 | 7 | A | A | 0 |
| 5 | 61 | 93 | 93 | 2 | 5 | 5 | A | A | 1 |
| 6 | 72 | 89 | 89 | 3 | 4 | 4 | B | A | 0 |
| 7 | 64 | 93 | 94 | 3 | 6 | 7 | A | A | 0 |
| 8 | 75 | 88 | 88 | 2 | 5 | 5 | B | B | 2 |
| 9 | 71 | 83 | 87 | 4 | 5 | 5 | B | A | 0 |
| 10 | 54 | 89 | 89 | 4 | 6 | 7 | A | A | 0 |
| 11 | 63 | 89 | 92 | 3 | 5 | 5 | A | A | 1 |
| 12 | 59 | 90 | 94 | 4 | 5 | 6 | B | A | 0 |
| 13 | 76 | 85 | 85 | 4 | 6 | 6 | A | A | 0 |
| 14 | 68 | 90 | 90 | 2 | 6 | 7 | A | A | 0 |
| 15 | 67 | 85 | 85 | 2 | 4 | 4 | A | A | 1 |
| 16 | 73 | 90 | 90 | 3 | 6 | 7 | B | A | 0 |
| 17 | 68 | 90 | 90 | 3 | 6 | 7 | A | A | 0 |
| 18 | 72 | 92 | 91 | 4 | 6 | 6 | A | A | 0 |
| 19 | 54 | 82 | 89 | 2 | 3 | 4 | B | A | 2 |
| 20 | 74 | 87 | 90 | 3 | 4 | 4 | A | A | 1 |
| 21 | 71 | 90 | 90 | 4 | 5 | 7 | A | A | 0 |
| 22 | 68 | 87 | 87 | 3 | 6 | 6 | B | A | 0 |
| 23 | 72 | 80 | 86 | 3 | 5 | 5 | A | A | 1 |
| 24 | 79 | 92 | 92 | 4 | 5 | 5 | A | A | 0 |
| 25 | 67 | 81 | 85 | 3 | 4 | 5 | B | A | 0 |
| 26 | 72 | 89 | 90 | 3 | 5 | 6 | A | A | 0 |
| 27 | 77 | 93 | 93 | 2 | 4 | 4 | B | B | 2 |
| 28 | 71 | 90 | 90 | 3 | 5 | 6 | A | A | 0 |
| 29 | 69 | 86 | 85 | 3 | 6 | 6 | B | A | 1 |
| 30 | 73 | 93 | 95 | 4 | 6 | 7 | A | A | 0 |
| 31 | 79 | 95 | 95 | 3 | 6 | 7 | A | A | 0 |
| 32 | 77 | 90 | 90 | 4 | 6 | 6 | A | A | 0 |
| 33 | 63 | 85 | 90 | 3 | 5 | 7 | B | A | 1 |
| 34 | 56 | 80 | 80 | 2 | 5 | 5 | A | A | 1 |
| 35 | 68 | 88 | 88 | 4 | 6 | 6 | A | A | 1 |
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