Introduzione
Le infezioni del sito chirurgico rappresentano la più temibile complicanza in chirurgia ortopedica. L’impatto che un’infezione determina sull’evoluzione clinica infatti può essere drammatico, con un’incidenza non trascurabile di mortalità, trattamenti prolungati e costosi ed effetti spesso irreversibili sulla qualità di vita del paziente 1-3.
Le infezioni contratte in ospedale rappresentano una quota rilevante del totale e sono oggetto di grande attenzione da parte degli organismi sanitari; negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi autorevoli documenti rivolti alla promozione di strategie preventive di qualità 4-8, la cui efficacia nel ridurre il rischio infettivo è ben documentata 9.
Le linee guida della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) 10, così come i documenti internazionali che le hanno ispirate, raccomandano l’adozione di una serie di interventi preventivi basati su evidenze, i cosiddetti care bundles, che mirano a ridurre l’impatto dei fattori di rischio nelle varie fasi della gestione ospedaliera 11,12.
Mentre alcune delle pratiche raccomandate nelle linee guida, ad esempio la profilassi antibiotica, sono più diffusamente adottate, altre risentono maggiormente di abitudini consolidate ma non supportate da evidenze ed è tuttora documentata un’ampia quanto ingiustificata variabilità della pratica clinica 13. È questo il caso anche per la riduzione del traffico in sala operatoria, sollecitata da tutte le linee guida, ma non altrettanto diffusamente implementata. L’associazione tra il numero di persone e le aperture delle porte in sala operatoria e l’aumento del numero di particelle nell’aria è nota e ben documentata, ma le misure da adottare per minimizzare questa problematica lo sono di meno.
Obiettivo di questo documento è quello di aggiornare la revisione della letteratura per fornire raccomandazioni in merito alle strategie di riduzione del traffico in sala operatoria; in particolare, si è voluta porre l’attenzione sul ruolo dei set procedurali monouso, talvolta definiti anche kit o pacchi, per ridurre il rischio infettivo e aumentare l’efficienza della sala operatoria, riducendo al contempo tempi e costi.
Materiali e metodi
Una revisione rapida della letteratura 14 è stata condotta per identificare linee guida, documenti di buone pratiche e conferenze di consenso che offrissero raccomandazioni relative alle misure di contenimento del rischio infettivo in chirurgia ortopedica.
La revisione rapida rappresenta un’alternativa al più complesso processo di revisione sistematica e fornisce prove pertinenti in modo efficiente in termini di tempo e costi 15.
Nello specifico, le revisioni rapide sono una forma di sintesi delle conoscenze nella quale i passaggi intrapresi in una revisione sistematica sono semplificati allo scopo di produrre prove utilizzabili in un tempo più breve.
La strategia di ricerca impiegata è riassunta nella Tabella I.
I documenti reperiti sono stati sottoposti a una valutazione indirizzata dapprima a selezionare quelli contenenti raccomandazioni per la gestione peri-operatoria di interesse ortopedico, quindi quelli che includevano una sezione specifica relativa alle procedure volte a limitare il traffico in sala operatoria e all’ottimizzazione delle procedure di sala operatoria, in particolare relativamente alla preparazione e alla gestione dello strumentario e dei dispositivi.
Risultati
Sono stati inclusi 13 documenti contenenti raccomandazioni in merito alle strategie di riduzione del traffico e all’ottimizzazione delle procedure volta a mitigare il rischio infettivo e ridurre i tempi di sala operatoria. Si tratta di 6 linee guida 4-7,10,16, 3 documenti di consenso 17-19 e 4 documenti di sintesi delle raccomandazioni dalle maggiori linee guida pubblicati su riviste autorevoli e ad alta diffusione, e come tali inquadrabili come documenti di buone pratiche cliniche 20-23.
Tra le raccomandazioni che si riferiscono alle procedure di sala operatoria, e in particolare al rischio di contaminazione dello strumentario, tutti i documenti inclusi nell’analisi concordano sul fatto che il traffico in sala operatoria vada ridotto al minimo. Lo scopo è quello di ridurre il numero di particelle rilasciate dalla cute del personale presente in sala operatoria e la possibile contaminazione da parte dell’aria che giunge dall’esterno. L’aggiornamento 2022 della linea guida della Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) dedica una specifica raccomandazione anche al monitoraggio della appropriata esecuzione delle procedure indicate in sala operatoria e in fase di sterilizzazione 7.
L’International Consensus Meeting di Philadephia, tenutosi per la prima volta nel 2013 e replicato nel 2018, è un imponente progetto multidisciplinare durato 2 anni, che ha coinvolto oltre 650 delegati da 92 paesi in rappresentanza di numerose società scientifiche internazionali 8. Utilizzando la metodologia Delphi per la generazione del consenso tra esperti a partire dalle evidenze scientifiche, sono state formulate e votate raccomandazioni relative alle procedure di prevenzione, diagnosi e trattamento delle infezioni. Nel capitolo dedicato alle misure di prevenzione in sala operatoria 17, viene raccomandata l’adozione di una serie di comportamenti volti a ridurre il traffico di sala operatoria e la potenziale contaminazione ambientale che ne deriva (Tab. II).
Al tema della prevenzione delle infezioni è dedicato anche un recente documento di consenso europeo, caratterizzato da 47 quesiti sottoposti a votazione anonima da parte di 306 chirurghi ortopedici 18. Tra le raccomandazioni relative alla fase intra-operatoria, si è raggiunto un accordo pressoché totale sul fatto che il traffico in sala operatoria vada ridotto al minimo (99%), così come la durata della procedura per ridurre il rischio di infezione (98%). Un elevato consenso ha raggiunto anche la raccomandazione all’uso obbligatorio di teli monouso in chirurgia protesica (92%).
Il documento più recente è una consensus multidisciplinare italiana che ha coinvolto chirurghi, inclusi delegati della Società Italiana di Chirurgia (SIC) e della SIOT, ed esperti di rischio clinico. Obiettivo del gruppo di lavoro è stato quello di sviluppare raccomandazioni specifiche per la gestione di sala operatoria 19. Dapprima è stata condotta una revisione sistematica della letteratura 24, quindi attraverso una combinazione delle tecniche Nominal Group e Delphi, sono state discusse, formulate e votate le raccomandazioni riportate nella Tabella III.
Infine, le linee guida congiunte della Healthcare Infection Society (HIS) e della European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) sono state dedicate di recente ad altre tematiche meno esplicitamente affrontate da altri analoghi documenti, come la pulizia e la disinfezione della sala operatoria e l’abbigliamento del personale e dei visitatori. Con riferimento al traffico di sala operatoria le linee guida raccomandano in tutti i casi di “disporre strumentari e dispositivi impiantabili quanto più possibile vicini a dove sono necessari” 16.
Discussione
Le infezioni rappresentano la principale causa di riammissione ospedaliera dopo una procedura chirurgica e determinano un impatto significativo sulla morbilità e sulla mortalità postoperatoria. Complessivamente, si stima che il costo dell’assistenza per i pazienti che sviluppano un’infezione sia da 2 a 5 volte superiore a quello di una procedura non complicata 3.
Si calcola anche che il 60% delle infezioni post-operatorie potrebbe essere prevenuto attraverso l’adozione di linee guida basate su evidenze per controllare i fattori di rischio modificabili 7.
Purtroppo, non tutte le raccomandazioni promosse dalle linee guida godono di una sufficiente diffusione e implementazione; al contrario, numerose pratiche di sala operatoria ben radicate non dispongono di una base di prove sufficiente. Secondo il documento della HIS e della ESCMID, queste pratiche abitudinarie, spesso scomode oltre che inutili, sottraggono tempo e risorse che potrebbero essere utilizzate meglio e altrove 16.
Tra i fattori procedurali in grado di influenzare il rischio infettivo vanno annoverati la potenziale contaminazione dello strumentario, la durata dell’intervento, il numero di persone presenti in sala operatoria, il traffico e il sistema di ventilazione. Si tratta evidentemente di elementi che si influenzano a vicenda, in quanto la preparazione dello strumentario comporta processi che coinvolgono più operatori, ogni passaggio aumenta il rischio di contaminazione e la necessità di strumentario supplementare può aumentare il traffico in sala operatoria.
In tutti i documenti considerati vengono raccomandate procedure per ridurre al minimo indispensabile il traffico in sala operatoria, in particolare limitando il personale allo stretto necessario e contenendo quanto possibile l’apertura delle porte. La logica alla base della limitazione del personale e dei movimenti in sala operatoria è quella di ridurre la diffusione di agenti patogeni dalla pelle del personale e la contaminazione dell’aria a causa dell’ingresso di aria dall’esterno.
A sostegno di queste raccomandazioni si trova una copiosa letteratura recente, che ha analizzato l’impatto di una serie di strategie (ammonimenti verbali, cartelli, allarmi, citofoni per la comunicazione con l’esterno) per mitigare la movimentazione di particelle in sala operatoria 25,26.
La recente consensus multidisciplinare italiana sviluppa maggiormente il tema dell’impiego dei set procedurali monouso, proponendo strategie di razionalizzazione degli strumentari, di implementazione delle procedure e di verifica della efficacia e della sicurezza delle medesime 19. Il documento fornisce indicazioni su come facilitare i processi di ottimizzazione dello strumentario e dei dispositivi per migliorarne le prestazioni e garantire la sicurezza intraoperatoria del paziente e dei professionisti coinvolti. Sono state affrontate tematiche sia cliniche sia organizzative, che sembrano profondamente interconnesse.
Sebbene le prove disponibili consentano bassi livelli di certezza, l’elevato livello di accordo in seno al gruppo di esperti sulle raccomandazioni proposte ne riafferma l’elevato interesse pratico.
L’effetto preventivo sul rischio infettivo dei set procedurali monouso è coerente con l’adozione di misure volte a minimizzare il flusso in sala operatoria e presenta documentati benefici anche in termini di consumo delle risorse 24,27,28. Inoltre, la semplificazione e la customizzazione dei set chirurgici monouso contribuiscono ad abbreviare i tempi di sala operatoria, il cui protrarsi è ben documentato correlarsi all’aumento del rischio infettivo 29.
Infine, la razionalizzazione della quantità e dell’impiego del materiale utilizzato in sala operatoria presenta potenziali benefici in termini di risparmio economico e sostenibilità ambientale 30,31.
La nostra analisi non è esente da limiti. La strategia di revisione rapida della letteratura semplifica e riduce le fonti della ricerca bibliografica, i criteri di inclusione dei documenti e l’arco temporale di indagine rispetto a una revisione sistematica più canonica 14. Nondimeno, la revisione rapida è una metodologia di analisi della letteratura ampiamente accettata che, in ambiti appropriati, consente di gestire in modo efficiente la sintesi delle evidenze per uno o più quesiti clinici, e gode di crescente diffusione 32. La nostra revisione conferma come la base di evidenze in questo campo sia ancora piuttosto carente e siano certamente auspicabili ulteriori studi per chiarire gli aspetti più controversi. La razionalizzazione dei set chirurgici monouso necessita ancora di prove a sostegno della correlazione tra tassi di contaminazione degli strumenti in sala operatoria e infezioni del sito chirurgico. Inoltre, va ulteriormente approfondita l’influenza dei fattori di rischio individuali rispetto alle tecnologie e ai tempi peri-operatori. Infine, la ricerca clinica dovrà monitorare l’efficacia e la sicurezza delle innovazioni tecnologiche anche nel campo delle procedure di razionalizzazione dei set chirurgici monouso
Conclusioni
Allo stato delle nostre conoscenze attuali, sembra ancora improbabile azzerare le infezioni chirurgiche; tuttavia, c’è ancora molto da fare per ridurre l’incidenza di questa complicanza devastante, implementando in modo coerente e uniforme quanto raccomandato dalle migliori linee guida basate su evidenze.
Numerosi documenti di alta qualità sono coerenti nell’affermare che il rischio di infezione si riduce quando tutti gli interventi che compongono i pacchetti di assistenza vengono eseguiti sistematicamente.
I set chirurgici procedurali monouso sono stati introdotti a livello internazionale da quasi due decenni e vanno ormai considerati parte integrante delle strategie per la prevenzione delle infezioni in chirurgia ortopedica. Il loro impiego permette di abbreviare i tempi e le procedure di sala razionalizzando l’allestimento e la gestione dello strumentario. Inoltre, i set procedurali monouso offrono benefici supplementari per le strutture sanitarie in termini di riduzione dei costi e per il personale sanitario grazie alla riduzione dei carichi di lavoro per singola procedura.
L’introduzione routinaria dei set procedurali monouso in chirurgia ortopedica rappresenta un elemento chiave nella promozione di comportamenti virtuosi per l’ottimizzazione delle procedure di sala operatoria e nella prevenzione delle complicanze.
Contribuito degli Autori
ER: disegno dello studio, revisione della letteratura, redazione del testo; FF, AB: revisione del testo.
Figure e tabelle
| Motori di ricerca | Guidelines.gov, snlg.it, Pubmed, Google Scholar |
| Data | 16-17 agosto 2023 |
| Parole Chiave | SSI, periprosthetic infection, arthroplasty, guidelines, best practice |
| Filtri | Guidelines, best practice, consensus conference, systematic reviews |
| Limite temporale | 2017-2023 |
| 1 | Limitare il numero di persone presenti in sala durante le procedure (osservatori, specializzandi, ricercatori e fornitori) |
| 2 | Conservare gli strumenti di uso più frequente in sala operatoria |
| 3 | Formare il personale di sala in merito alle potenziali correlazioni tra il traffico e le infezioni |
| 4 | Pianificare il caso con attenzione, in modo da avere gli strumentari e i dispositivi necessari in sala operatoria |
| 5 | Ridurre il traffico di sala mediante interventi verbali al personale |
| 6 | Chiudere la porta esterna subito dopo l’ingresso del paziente in sala operatoria e consentire l’ingresso solo attraverso le porte interne |
| 7 | Minimizzare e ove possibile evitare la rotazione del personale durante una procedura |
| 8 | Usare il citofono per le comunicazioni con l’esterno |
| 9 | Evitare l’apertura di porte per visite sociali, discussioni cliniche o per la fornitura di farmaci per il caso successivo |
| 10 | Utilizzare un allarme per la porta |
| 11 | Vietare al personale di entrare o uscire senza motivo dalla sala operatoria |
| 12 | Aprire il materiale necessario il più vicino possibile al momento dell’incisione, al fine di ridurre l’esposizione degli strumenti sterili all’aumento del traffico. |
| 1 | Utilizzare set procedurali monouso |
| 2 | Utilizzare un set chirurgico separato per la sutura della ferita |
| 3 | Razionalizzare i set chirurgici monouso, partendo da un’analisi dell’utilizzo di dispositivi e strumenti chirurgici e sensibilizzando tutto il personale |
| 4 | Rimuovere i dispositivi e gli strumenti meno utilizzati dal set chirurgico monouso |
| 5 | Far valutare i set procedurali monouso semplificati, prima dell’implementazione, da parte di un gruppo di lavoro multidisciplinare |
| 6 | Confezionare gli strumenti rimossi in un set separato, sempre disponibile |
| 7 | Analizzare efficacia e sicurezza della procedura di semplificazione dopo la fase di implementazione (tempo di preparazione e di esposizione all’aria dello strumentario, numero di personale e flusso di traffico). |
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