Introduzione
L’artrosi del ginocchio (knee osteoarthritis, KOA) è una patologia cronica globalmente diffusa nella popolazione sopra i 65 anni, che si caratterizza per il dolore e le disabilità che l’accompagnano, nonché per gli elevati costi socio-sanitari 1-3. Tra i disturbi che accompagnano la KOA alcuni sono più noti, come il ridotto livello di attività fisica, mentre altri sono meno studiati e meno affrontati nella pratica clinica, come la kinesiofobia e la riduzione della qualità di vita 4-6. La kinesiofobia fa parte del modello “paura-evitamento del dolore” (Fear-Avoidance Model), secondo il quale l’esperienza dolorosa può portare all’evitamento di alcuni movimenti, generando pensieri catastrofici riguardo alla possibilità che il movimento stesso possa causare ulteriori lesioni articolari e che il dolore sia un segno inequivocabile di danni fisici 7-13. Si genera così mancanza di fiducia nel proprio ginocchio, alimentata, oltre che dal dolore, anche dal valgismo dinamico e soprattutto dall’instabilità causata dal deficit di forza dei muscoli circostanti 4,14-17. La catastrofizzazione porta i pazienti a riflettere in modo ossessivo sul dolore, a sentirsi vulnerabili e a sviluppare una paura eccessiva, irrazionale e allo stesso tempo debilitante del movimento, come meccanismo di difesa 9,10. Di conseguenza, i pazienti prestano maggiore attenzione al dolore, riducono il livello di attività fisica e percepiscono una riduzione della qualità di vita 4,7,18-21. È proprio l’attività fisica, considerata essenziale per gestire i sintomi dell’artrosi, a essere ostacolata dalla kinesiofobia, contribuendo così a ridurre la qualità di vita dei pazienti con KOA 1,4,7,16,18,22-24. Si presume che la gestione della kinesiofobia attraverso l’esercizio fisico dovrebbe consentire un aumento del livello di attività fisica e della qualità di vita nei pazienti con dolore cronico come la KOA 18,25-28. Risultati confermati dai pochi studi condotti su pazienti affetti da KOA, nei quali è stato impiegato un programma di esercizio fisico graduato unitamente a un programma di educazione sulla paura e sul dolore. Tali interventi hanno portato a una significativa riduzione della kinesiofobia e della catastrofizzazione 18,27,29. Per il nostro studio abbiamo optato per l’utilizzo del trattamento Good Life with Arthritis from Denmark (GLA:D®). Tale approccio si basa sulle linee guida internazionali e sulle indicazioni emerse negli studi focalizzati sulla kinesiofobia e sull’attività fisica, e può essere impiegato indipendentemente dal grado di lesione articolare 1,18,25,28,29-32.
Caso clinico
Nel mese di Luglio 2022 una paziente di 68 anni, normopeso, con diagnosi di artrosi del ginocchio destro e senza altre patologie concomitanti, si è presentata presso la nostra clinica riferendo che, nel corso dell’ultimo anno, ha avvertito dolore articolare, la sensazione di cedimento al ginocchio e difficoltà nell’eseguire attività quotidiane come alzarsi e sedersi da una sedia, nonché salire e scendere le scale. Ha sottolineato di aver condotto una vita attiva fino a un anno prima, ma di aver ridotto il proprio livello di attività fisica per paura di provare dolore, cadere o dover chiedere assistenza. Questo ha generato un senso di vulnerabilità e di dispiacere per la propria qualità di vita. All’esame obiettivo gli arti inferiori si presentavano normoallineati, il ginocchio affetto lievemente tumefatto, il quadricipite e gli hamstring mostravano ipotrofia rispetto al lato controlaterale. La paziente ha riferito dolore alla digitopressione a livello delle emirime articolari. Il ROM (range of motion) era completo bilateralmente, non sono state riportate né osservate alterazioni della sensibilità o dei riflessi osteotendinei, e non si è rilevata deambulazione antalgica.
La paziente è stata inclusa nel programma di riabilitazione GLA:D®, della durata di 8 settimane, il quale consiste di un programma di esercizi neuromuscolari land-based, rinforzo muscolare e educazione, con l’obiettivo di ridurre e comprendere il dolore, migliorare la funzionalità, le prestazioni e la qualità di vita delle persone affette da KOA 33-37. Il programma GLA:D® rientra nella categoria dell’esercizio fisico e, come tale, potrebbe presentare eventi avversi rari, lievi e temporanei. Tra questi, vi è la possibilità di non partecipare ad una o più sessioni di allenamento, o di abbandonare il programma a causa del dolore o problemi non articolari, legati agli esercizi effettuati; inoltre, esiste la possibilità di sperimentare dolore articolare, superiore al valore di 5 su una scala da 0 a 10, dopo una o più sessioni 38,39. A riguardo, per monitorare il dolore, è stata impiegata la scala analogica visiva (VAS), graduata da 0 a 10, dove 0 rappresenta “nessun dolore” e 10 “dolore insopportabile”. Il dolore valutato fino a 2 sulla scala è stato considerato “sicuro”, mentre un livello di dolore compreso tra 3 e 5 è stato considerato “accettabile”. Il dolore oltre il livello 5 è stato classificato come “alto rischio” 38,40.
I criteri di esclusione per il programma GLA:D® includono, tra gli altri, l’aver subito un intervento di protesi articolare al ginocchio o all’anca, sequele derivanti da fratture alle medesime articolazioni o la presenza di traumi recenti, malattie infiammatorie articolari, tumori, dolore cronico generalizzato o fibromialgia, insufficienza cardiaca grave o malattie neurologiche che influenzano la funzione fisica 34,41.
La paziente ha partecipato a due sedute iniziali di educazione sull’artrosi del ginocchio, ciascuna della durata media di 60-90 minuti, che avevano lo scopo di fornirle una migliore comprensione dell’artrosi, dei suoi sintomi e della sua gestione, focalizzando l’attenzione sull’importanza dell’esercizio fisico, sui suoi effetti benefici e sulla salute in generale 34. Poi le è stato presentato il programma di 12 sessioni di esercizi di rinforzo muscolare e neuromuscolare (NEuroMuscular Exercise), venendo coinvolta e incoraggiata a condividere le proprie esperienze per parteciparvi con maggior convinzione 34,38,42. Le sedute si sono tenute bisettimanalmente, avevano una durata di circa 60 minuti ciascuna e sono state condotte sotto la supervisione di un fisioterapista certificato (GP). Ciascuna sessione comprendeva una fase di riscaldamento aerobico eseguita al cicloergometro, seguita da esercizi che rientravano in quattro macro-aree: stabilizzazione del core, rinforzo dei muscoli degli arti inferiori, controllo dell’asse di carico ed esercizi funzionali (Tab. I). Ciascun esercizio presentava vari livelli di difficoltà, selezionati dal fisioterapista in base all’osservazione diretta del buon controllo senso-motorio del movimento e della corretta esecuzione 38 (Fig. 1). La progressione includeva l’aumento delle resistenze esterne e/o il cambiamento delle superfici di supporto, con l’obiettivo di completare 3 serie da 8-12 ripetizioni per ogni esercizio. Al termine del programma GLA:D®, la paziente è stata incoraggiata a mantenere un buon livello di attività fisica e a continuare a compiere gli esercizi appresi al fine di conservare nel lungo periodo i risultati ottenuti.
Outcome
La kinesiofobia è stata valutata come outcome primario, mentre il dolore, il livello di attività fisica e la qualità di vita sono stati valutati come outcome secondari. Tutti i questionari sono stati somministrati alla baseline, a 3 mesi e a 12 mesi dall’inizio del programma GLA:D®.
La kinesiofobia è stata valutata utilizzando il questionario Tampa Scale of Kinesiophobia, nella sua versione Italiana (TSK-I), composto da 13 item e due sottoscale: evitamento delle attività e focus somatico 43. Il TSK-I è un questionario di autovalutazione utilizzato per indagare le convinzioni dei pazienti con problematiche muscoloscheletriche riguardo al dolore e alla paura del movimento o del re-infortunio legato al dolore stesso. La somma dei punteggi ottenuti poteva variare da un minimo di 13 (assenza di kinesiofobia) a un massimo di 52 (kinesiofobia severa). Per le due sottoscale, il punteggio poteva variare da 6 a 24 per la prima e da 7 a 28 per la seconda, offrendo un’idea della convinzione predominante nella paziente 43.
Per valutare il dolore, è stata utilizzata la scala visuale analogica (VAS), ritenuta valida, affidabile e reattiva per valutare l’esperienza soggettiva del dolore nei pazienti con artrosi 44-46. La VAS è una scala autocompilata unidimensionale da 0 a 100 mm, in cui 0 mm rappresenta l’assenza di dolore e 100 mm il massimo dolore 47,48. Gli intervalli considerati sono: nessun dolore (0-4mm), dolore lieve (5-44 mm), dolore moderato (45-74 mm), dolore severo (75-100 mm) 49.
Per valutare la qualità di vita legata al ginocchio, è stata utilizzata la sottoscala Quality of Life (QoL) del questionario autovalutativo Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score nella versione italiana (KOOS-I), utilizzato nei pazienti con artrosi e considerato affidabile, valido e reattivo 50-52. Per valutare il livello di attività fisica, è stato chiesto alla paziente di stimare per quanti minuti settimanali facesse esercizio fisico aerobico di intensità moderata 53. Per la valutazione della funzione fisica e della forza muscolare, è stato impiegato il 30” chair-stand test, raccomandato nei pazienti con KOA 1,54,55.
Risultati
Nel TSK-I, abbiamo considerato 5,5 punti come la Differenza Minima Clinicamente Importante (MCID), e per le due sottoscale, abbiamo utilizzato 3,5 punti come MCID per il focus somatico e 1,5 punti per l’evitamento delle attività 56. Il TSK-I ha raggiunto il traguardo al primo follow-up dei 3 mesi, e i risultati sono ulteriormente migliorati ai 12 mesi. Lo stesso vale per le due sottoscale. Per quanto riguarda il dolore, non sono state osservate variazioni significative, rimanendo sempre entro un range lieve 49,57. Inoltre, alla paziente è stato chiesto se avesse assunto farmaci analgesici per eventuali dolori al ginocchio nei tre mesi precedenti, sia prima dell’inizio del trattamento che al primo follow-up dei 3 mesi, e ha risposto negativamente in entrambe le occasioni 34. Per il questionario KOOS-QoL, è stata raggiunta una MCID di almeno 15 punti già al primo follow-up 32,58,59. Per quanto riguarda il livello di attività fisica, alla baseline la paziente ha riferito di praticare meno di 150 minuti di attività moderata settimanali, risultando attiva ma non rispettante le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Salute. Tuttavia, nei follow-up, ha aumentato l’attività a oltre 150 minuti, diventando attiva e rispettante delle raccomandazioni 53.
Nel 30” chair-stand test è stata raggiunta e superata la MCID di almeno 2,5 alzate in più, risultato mantenuto anche al secondo follow-up 60.
I risultati di tutti gli outcome sono riassunti nella Tabella II.
Discussione
La paziente aveva mostrato un elevato grado di kinesiofobia alla baseline, ridottasi nei follow-up fino a un grado moderato 61. In contrasto, è stato registrato un basso livello di dolore articolare, rimasto tale fino all’ultimo follow-up. Questa evidenza conferma che non è stato il dolore stesso a causare l’evitamento dell’attività fisica, ma piuttosto la persistente kinesiofobia, con conseguenti impatti sulla qualità di vita 16,18,62,63. Questo confermerebbe che, in molti casi, il comportamento riguardo al dolore cronico è legato a processi fobici, e la gestione stessa del dolore può avvenire trattando la paura, con l’esposizione graduale alle attività temute 64. Pensiamo che il trattamento GLA:D®, attraverso l’esposizione graduale all’attività fisica associata a un percorso di educazione, abbia ridotto la paura e la catastrofizzazione del dolore, mantenendo i risultati anche nel lungo termine, correggendo convinzioni erronee riguardo al movimento potenzialmente dannoso per l’articolazione 16,25,27-29,34,64-66. Questo risultato potrebbe aver beneficiato anche degli altri effetti già riconosciuti al trattamento GLA:D®, conferendo maggior forza muscolare e stabilità articolare dinamica durante l’attività fisica. Tali fattori contribuiscono a migliorare la sicurezza del paziente nel proprio ginocchio e a contrastare la paura del movimento 15,16,38. I risultati sono in linea con i pochi studi che hanno utilizzato un programma strutturato di esercizi fisici per la gestione della kinesiofobia in pazienti affetti da KOA, ottenendo un significativo miglioramento della paura del movimento e della qualità di vita 27,69,70.
Nel complesso, il trattamento GLA:D® potrebbe aver permesso l’aumento del livello di attività fisica settimanale in un contesto che la paziente ha percepito come sicuro, consentendole di raggiungere i livelli consigliati per chi soffre di KOA. Inoltre, ha riferito di aver percepito un miglioramento nella propria qualità di vita, dimostrato anche dai risultati registrati nella scala di valutazione. Pertanto, crediamo che il trattamento GLA:D®, oltre gli effetti positivi sui sintomi della KOA, potrebbe averne anche nella gestione della paura del movimento correlata, aumentando l’attività fisica e la qualità di vita. Riconosciamo che sono necessari trial clinici di più elevato livello per confermare l’efficacia reale di questo approccio riabilitativo per il trattamento della kinesiofobia nei pazienti con KOA.
Crediamo che, attraverso una prospettiva più approfondita, questo caso clinico fornisca una conferma ulteriore dell’importanza di adottare un approccio valutativo multidimensionale (biopsicosociale) rispetto a uno unidimensionale (biomeccanico) nella gestione dei pazienti affetti da dolori cronici muscoloscheletrici, come nella condizione della KOA, nell’ottimizzare gli esiti clinici complessivi 63,67,68.
Conclusioni
Il trattamento GLA:D® sembra avere un effetto positivo nella gestione della kinesiofobia nei pazienti affetti da KOA e, di conseguenza, sull’aumento del livello di attività fisica e della qualità di vita. Poiché l’attività fisica è un elemento imprescindibile nella gestione della KOA, il nostro suggerimento è quello di valutare separatamente il dolore e la kinesiofobia nella pratica clinica, al fine di determinare quali pazienti evitino le attività a causa del dolore e quali le evitino per paura di poter provare dolore. Ciò consentirà di pianificare interventi mirati volti a gestire la paura del movimento e aumentare l’attività fisica, permettendo di gestire meglio i sintomi della KOA.
Dichiarazione Etica
Il contenuto è conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca.
Contribuito degli Autori
GP ha diretto e supervisionato il programma GLA:D®, ha contribuito alla ricerca delle fonti e alla stesura del testo.DP ha contribuito alla ricerca delle fonti e alla stesura del testo. LP ha contribuito alla stesura del testo e alla somministrazione dei questionari.
Figure e tabelle
Figura 1. Alcuni esercizi del programma GLA:D®. (A) Crunch; (B) knee extension; (C) step-up; (D) posterior sliding.
| Macro area | Esercizi |
|---|---|
| Riscaldamento | Cicloergometro |
| Core stability | Crunch Sollevamenti in ponte |
| Controllo dell’asse di carico | Scivolamenti/Affondi laterali Scivolamenti/Affondi posteriori |
| Rinforzo muscoli arti inferiori | Estensioni del ginocchio da seduta Flessioni del ginocchio da seduta Abduzioni dell’anca in piedi Adduzioni dell’anca in piedi |
| Esercizi funzionali | Salite dello step Alzate dalla sedia |
| Baseline | 3 Mesi | 12 Mesi | |
|---|---|---|---|
| TSK-I | 43 | 36 (-7) | 32 (-11) |
| • Sottoscala Focus somatico | 17 | 13 (-4) | 11 (-6) |
| • Sottoscala Evitamnto attività | 26 | 23 (-3) | 21 (-5) |
| VAS | 12 mm | 21 mm (+9) | 19 mm (+7) |
| KOOS-QoL | 19 punti | 50 punti (+31) | 56 punti (+37) |
| Livello attività fisica | < 150’/settimana | > 150’/settimana | > 150’/settimana |
| 30” Chair-stand test | 12 | 17 | 17 |
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