Introduzione
Le fratture di rotula rappresentano approssimativamente l’1% di tutte le fratture con un’incidenza annua di circa 21 casi ogni 100000 abitanti 1,2. A seconda del meccanismo traumatico si riconoscono diverse tipologie di frattura 3. Tra queste, quelle articolari complete (AO/OTA tipo 34-C) sono le più frequenti ed il 20-30% di esse necessitano di intervento chirurgico 1. L’indicazione chirurgica viene data alle fratture con diastasi dei frammenti maggiore a 3 mm, gradino articolare superiore a 2 mm ed interruzione dell’apparato estensore 4,5. Gli obiettivi da perseguire con l’intervento sono un’accurata riduzione della superficie articolare, il ripristino dell’integrità dell’apparato estensore ed una sintesi con stabilità assoluta che consenta una precoce mobilizzazione del ginocchio 2,6. Tutto questo deve essere eseguito nel rispetto dei tessuti molli e della vascolarizzazione rotulea.
La sintesi con tecnica del cerchiaggio dinamico (Tension Band Wiring, TBW) è la più utilizzata. In letteratura sono riportate diverse modalità con cui ottenere la banda di tensione. Tra queste, il costrutto del cerchiaggio dinamico modificato è il più usato 7. Esso consta di due fili di Kirschner, paralleli tra loro e perpendicolari alla linea di frattura primaria, alle cui estremità viene fatto passare un cerchiaggio metallico a forma di otto che a sua volta decorre anteriormente alla rotula 8. Il materiale necessario per realizzare questo tipo di costrutto è economico 9.
Dai dati riportati in letteratura, nonostante gli alti tassi di consolidamento osseo registrati, gli esiti funzionali post-intervento a medio e lungo termine non sembrano essere soddisfacenti; infatti, dolore, rigidità articolare ed intolleranza ai mezzi di sintesi si verificano nella maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia 10.
Il lavoro qui proposto, prendendo in considerazione le fratture di rotula (AO/OTA tipo C) trattate chirurgicamente con tecnica del cerchiaggio dinamico, si prefigge un duplice obiettivo: il primo, quello di verificare quali siano gli esiti di tale trattamento; il secondo, di individuare quali possano essere i fattori che ne influenzano il risultato finale.
Materiali e metodi
È stato condotto uno studio retrospettivo prendendo in considerazione le fratture di rotula trattate chirurgicamente nell’Ospedale Civile di Sondrio e nell’Istituto Clinico Humanitas di Milano tra il 2005 ed il 2021.
Per selezionare i pazienti che rispondessero ai criteri di ricerca, sono stati indagati i registri operatori di entrambe le strutture sanitarie. In prima battuta sono stati selezionati gli interventi di osteosintesi interna a cielo aperto con tecnica del cerchiaggio dinamico. Questa prima ricerca ha permesso di individuare 41 pazienti trattati nell’Ospedale Civile di Sondrio e 153 pazienti trattati nell’Istituto Clinico Humanitas di Milano.
A questo punto, per rendere omogeneo il campione finale e poterlo confrontare con altri studi, sono stati scelti specifici criteri d’inclusione e d’esclusione (Fig. 1).
L’applicazione di tali criteri ha escluso un totale di 146 pazienti, delineando così un campione finale di 48 pazienti: 16 provenienti dall’Ospedale Civile di Sondrio e 32 provenienti dall’Istituto Clinico Humanitas di Milano.
Per quanto riguarda gli esiti, le prime variabili considerate, che hanno poi caratterizzato quelle successive, sono state il fallimento della sintesi da una parte e l’avvenuto consolidamento osseo dall’altra. In caso di consolidamento osseo, sono state quindi indagate: la perdita di riduzione, la funzionalità residua del ginocchio e la necessità di un secondo intervento per la rimozione dei mezzi di sintesi.
La perdita di riduzione è stata valutata attraverso le immagini radiografiche post-operatorie; mentre, la funzionalità residua del ginocchio è stata indagata sottoponendo ai pazienti il Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Scores (KOOS), un questionario validato e specifico per le lesioni a carico dell’articolazione del ginocchio 10-12.
Tra i fattori che possono influenzare il risultato finale sono stati considerati il sesso, l’età, il tipo di frattura, l’approccio chirurgico e la qualità della riduzione ottenuta.
Secondo lo schema classificativo proposto dall’AO/OTA 3, le fratture di rotula esaminate sono state distinte in base alle immagini radiografiche pre-operatorie in 34-C1 (fratture articolari complete semplici), 34-C2 (fratture articolari complete con terzo frammento a cuneo) e 34-C3 (fratture articolari complete pluriframmentarie). Per quanto riguarda l’approccio chirurgico è stato valutato se, per ottenere la riduzione, la rotula sia stata eversa oppure no 13. La qualità della riduzione ottenuta, basata sulle immagini radiografiche post-operatorie, è stata distinta in: anatomica; con gap di affrontamento dei frammenti inferiore a 2 mm e con gap superiore a 2 mm.
Complessivamente il numero delle fratture di rotula trattate chirurgicamente nell’arco di 12-15 anni nei due presidi ospedalieri è limitato; infatti, la media annua di interventi per frattura di rotula risulta essere pari a 3,4 nell’Ospedale Civile di Sondrio e 10,2 nell’Istituto Clinico Humanitas di Milano. Inoltre, come evidenziato nella flow-chart del processo di reclutamento dei pazienti, molte delle fratture di rotula trattate con tecnica del cerchiaggio dinamico non sono rientrate nello studio.
Per quanto riguarda la selezione delle fratture prese in esame, i fattori che più di altri hanno influenzato la numerosità del campione finale sono stati la perdita dei pazienti al follow-up clinico/radiografico e la mancata adesione alla compilazione del questionario KOOS. In merito al questionario, una motivazione frequente che ne ha impedito l’autocompilazione da parte dei pazienti è stato il decadimento cognitivo correlato all’età avanzata.
Sempre in relazione all’età, 13 pazienti non sono rientrati nello studio perché, avendo più di 84 anni all’atto della somministrazione del KOOS, non erano confrontabili per età con la popolazione di riferimento così come proposto da Paradowski et al., 2006 12. In ultimo si riporta che 3 pazienti con più di 80 anni, clinicamente e radiograficamente guariti, non sono rientrati nello studio perché già deceduti quando contattati per la compilazione del KOOS.
Risultati
Il campione finale preso in esame è composto da 33 pazienti di sesso femminile (pari al 69% del totale) e 15 pazienti di sesso maschile (31%).
L’età media campionaria in cui si è verificata la frattura di rotula è di 64,0 ± 12,9 anni (media ± SD). Per quanto riguarda il gruppo dei pazienti di sesso maschile l’età media osservata scende a 54,0 ± 14,7 anni mentre per il gruppo di sesso femminile sale a 68,7 ± 8,9 anni (Tab. I).
Da un punto di vista classificativo, sono state riscontrate 31 fratture tipo 34-C1 (65%), 5 fratture tipo 34-C2 (10%) e 12 fratture tipo 34-C3 (25%).
Andando ad osservare la distribuzione dei diversi pattern di frattura nei due sessi troviamo che le fratture tipo 34-C1 sono le più frequenti sia nel gruppo degli uomini con il 60%, sia nel gruppo delle donne con il 67%. A queste seguono le fratture tipo 34-C3 con il 33% negli uomini ed il 21% nelle donne e per ultime le fratture tipo 34-C2 con il 7% negli uomini ed il 12% nelle donne.
La riduzione anatomica è stata ottenuta in 25 pazienti (52%), la riduzione con gap articolare inferiore a 2 mm in 14 pazienti (29%) e la riduzione con gap articolare superiore a 2 mm in 9 pazienti (19%).
Confrontando pattern di frattura con qualità della riduzione ottenuta emerge che la riduzione anatomica è stata ottenuta nel 68% delle fratture tipo 34-C1, nel 60% delle fratture tipo 34-C2 e solo nell’8% delle fratture tipo 34-C3. Viceversa, una riduzione con un gap articolare superiore a 2 mm è stata riscontrata nel 34% delle fratture tipo 34-C3, nel 20% delle fratture tipo 34-C2 e nel 13% delle fratture tipo 34-C1 (Fig. 2).
La durata media degli interventi è stata di 46 ± 16,9 minuti (media ± SD). Complessivamente, il tasso di guarigione ossea osservato è pari all’87,5% (42 pazienti), mentre il fallimento della sintesi (Fig. 3) si è verificato in 6 pazienti; ossia, nel 12,5% dei casi.
Nei 42 pazienti guariti, 11 maschi e 31 femmine, il tempo medio di consolidazione ossea è stato di 2,8 ± 0,6 mesi (media ± SD).
Sempre nel gruppo dei pazienti guariti, andando ad osservare la perdita di riduzione entro i 3 mm nelle diverse tipologie di frattura (Fig. 4), emerge che nelle fratture tipo 34-C3 la scomposizione è avvenuta nel 70% dei casi, nelle fratture tipo 34-C2 nel 60% e nelle fratture tipo 34-C1 nel 44% (Fig. 5).
Il 64% dei pazienti con avvenuta consolidazione ossea ha manifestato intolleranza ai mezzi di sintesi ed è stato per questo sottoposto ad intervento di rimozione degli stessi.
Da una lettura dei verbali operatori si evince che in soli 3 interventi (6%) si è ricorso all’eversione della rotula. In tutti questi 3 casi, ai controlli radiografici, la frattura appariva ridotta anatomicamente e non sono state riscontrate perdite di riduzione secondarie. In ognuno dei tre casi è stata inoltre ottenuta la guarigione della frattura.
Per quanto riguarda il questionario di autocompilazione KOOS, nella Tabella II vengono riportati gli esiti funzionali riscontrati.
Il follow-up medio, inteso come tempo intercorso tra intervento e compilazione del KOOS, è risultato essere di 6,7 ± 3,6 anni (media ± SD). Il follow-up minimo è stato di 1 anno, mentre quello massimo è stato di 13 anni (range 1-13 anni).
Come si evince dalla Figura 6, per ogni sottoscala del KOOS (dolore, sintomi, attività nella vita quotidiana, sport/ricreazione e qualità di vita) i valori mediani ottenuti nell’intero gruppo dei pazienti guariti sono inferiori rispetto ai valori di riferimento riportati in letteratura 9,12.
Come indicato da Paradowski et., 2006, andando a stratificare il gruppo dei pazienti guariti per sesso ed età, troviamo che nelle donne con un’età compresa tra i 55 ed i 74 anni le sottoscale di Dolore, Sintomi ed ADL (attività della vita quotidiana) presentano dei valori mediani sovrapponibili a quelli della popolazione di riferimento; mentre, i valori di Sport/Rec (sport ed attività ricreative) e QoL (qualità di vita) sono inferiori. Nelle donne appartenenti alla fascia d’età 75-84 anni, l’unico valore sovrapponibile a quello della popolazione di riferimento è quello del sottogruppo QoL; mentre, per tutte le altre sottoscale i valori sono inferiori. Negli uomini tra i 35 ed i 54 anni, i valori registrati per ogni sottogruppo sono sovrapponibili a quelli della popolazione di riferimento ad eccezione della sottoscala QoL, dove i risultati sono inferiori. Negli uomini con un’età compresa tra i 55 ed i 74 anni, i valori di Sintomi, Sport/Rec e QoL sono inferiori rispetto a quelli della popolazione di riferimento; mentre, i valori di Dolore ed ADL sono sovrapponibili.
In ultimo, sono state raggruppate le diverse tipologie di frattura in semplici; ossia, le fratture articolari con un’unica rima trasversa (AO/OTA tipo 34-C1), ed in complesse; ossia, le fratture articolari pluriframmentarie (AO/OTA tipo 34-C2/-C3). Dal confronto dei risultati funzionali riscontrati al KOOS tra questi due gruppi emerge che, in ogni sottoscala, i valori mediani nel gruppo di pazienti con frattura di rotula complessa sono inferiori rispetto a quelli riportati nel gruppo con frattura di rotula semplice. Inoltre, confrontando le mediane dei pazienti operati con quelle della popolazione generale osserviamo come gli outcome ottenuti dal trattamento delle fratture semplici differiscano di poco dai valori normali ad eccezione della variabile sport ed attività ricreative. Viceversa, nei pazienti con fratture complesse, gli esiti funzionali in tutte le sottoscale KOOS sono notevolmente inferiori rispetto ai valori riscontrati nella popolazione generale (Fig. 7).
Discussione
Per quanto riguarda i parametri demografici, nel campione preso in esame i soggetti che più frequentemente vanno incontro a frattura di rotula sono le donne (nel 69% dei casi contro il 31% degli uomini). Inoltre, l’età media di frattura nelle donne è superiore a quella degli uomini: 68,5 ± 8,9 anni (media ± SD) contro 54,0 ± 14,7 anni (media ± SD).
Le fratture di rotula semplici, 34-C1 secondo la classificazione AO/OTA, sono il pattern di frattura più frequente sia che si consideri l’intero campione (65%), sia che si considerino separatamente il gruppo degli uomini e quello delle donne, dove rappresentano rispettivamente il 60% ed 67% delle fratture totali. Sempre in entrambi i sessi, alle fratture semplici seguono le fratture complesse C3 e per ultime le C2.
Per la sintesi delle fratture sono state utilizzate molteplici tipologie di cerchiaggio dinamico. Tra queste, la più frequente è risultata essere il costrutto con cerchiaggio anteriore ad “8” e fili di Kirschner (56%).
Il ricorso all’eversione della rotula per ottimizzare la ricostruzione articolare è raro; infatti, in soli 3 pazienti (6%) è stato eseguito questo gesto chirurgico.
La durata media degli interventi è stata di 46 ± 16,9 minuti (media ± SD).
All’osservazione radiografica, la riduzione anatomica della frattura è stata raggiunta in circa la metà dei pazienti (52%). Nel restante 48% è stata ottenuta una riduzione con gap articolare. Si evidenzia inoltre come nelle fratture semplici tipo 34-C1 la riduzione è risultata essere anatomica nel 68% dei casi; mentre, nelle fratture complesse tipo 34-C3 solo nell’8% dei casi.
Nei 48 pazienti osservati, in 42 è stata ottenuta la guarigione ossea; mentre, in 6 si è verificato il fallimento della sintesi, con perdita di riduzione oltre i 3 mm in 4 casi e pseudoartrosi nei restanti 2 casi.
Nei pazienti guariti, il consolidamento osseo è avvenuto in media a 2,8 ± 0,6 mesi (media ± SD) dall’intervento.
Nei 42 pazienti guariti, in circa la metà di essi (52%) si è evidenziata una perdita di riduzione a livello articolare entro i 3 mm. È stato inoltre osservato che il tasso di tale scomposizione aumenta con l’incremento della complessità della frattura; infatti, la perdita di riduzione entro i 3 mm è avvenuta nei 44% delle fratture tipo 34-C1, nel 60% delle fratture tipo 34-C2 e nel 70% delle fratture tipo 34-C3.
Si osserva infine che il 64% dei pazienti con avvenuta consolidazione ossea è stato sottoposto ad un secondo intervento chirurgico di rimozione dei mezzi di sintesi per intolleranza ai fili metallici.
Per quanto riguarda gli outcome funzionali ottenuti attraverso il KOOS, sebbene la ridotta numerosità del campione abbia impedito un’analisi statistica dei dati, come pubblicato da Roos et al., 2003, una riduzione od un incremento di almeno 10 punti nelle diverse sottoscale suggeriscono una differenza clinicamente significativa della variabile osservata (Minimal Perceptible Clinical Improvement [MPCI]/decline of the KOOS).
Accettando quindi come valore soglia una variazione di 10 punti, osserviamo come nel gruppo delle donne con un’età compresa tra i 55 ed i 74 anni i valori mediani relativi alle variabili sport/attività ricreative e qualità di vita siano inferiori rispetto alle donne di pari età nella popolazione generale. Nelle donne più anziane, appartenenti alla fascia d’età 75-84 anni, tutti i valori mediani delle sottoscale KOOS ad eccezione della variabile qualità di vita sono inferiori rispetto alla popolazione di riferimento. Viceversa, negli uomini con un’età compresa tra i 35 ed i 54 anni i valori mediani per tutte le sottoscale KOOS non si discostano mai più di 10 punti dai valori mediani della popolazione di riferimento. Negli uomini più anziani, appartenenti alla fascia d’età 55-74 anni, i valori mediani delle variabili sintomi ed attività sportive/ricreative sono invece inferiori ai valori mediani riportati nella popolazione di riferimento.
Infine, sempre dalla comparazione dei valori mediani, si osserva come i risultati funzionali ottenuti nel trattamento delle fratture complesse (AO tipo 34-C2/-C3) siano inferiori, in tutte le sottoscale KOOS, ai risultati ottenuti nel trattamento delle fratture a rima semplice (AO tipo 34-C1). Inoltre, mentre i risultati ottenuti nella sintesi delle fratture a rima semplice sono sovrapponibili ai valori riscontrati nella popolazione generale, ad eccezione della variabile sport/attività ricreative, gli outcome funzionali registrati dal trattamento con tecnica del cerchiaggio dinamico delle fratture complesse sono inferiori in tutte le sottoscale KOOS.
Conclusioni
L’osteosintesi con tecnica del cerchiaggio dinamico sembra essere indicata nel trattamento delle fratture semplici di rotula (AO/OTA tipo 34-C1) nei pazienti giovani con una buona qualità ossea. Questi pazienti dovrebbero però essere informati dell’elevata probabilità di un secondo intervento per la rimozione dei mezzi di sintesi. Viceversa, nei soggetti anziani, così come in tutti i pazienti con frattura di rotula complessa (AO/OTA tipo 34-C2/-C3), la tecnica del cerchiaggio dinamico, non permettendo di ottenere una sintesi con stabilità assoluta, non sembra garantire risultati funzionali soddisfacenti.
La riduzione anatomica della superficie articolare nelle fratture complesse è raramente ottenibile senza l’osservazione diretta dei frammenti osteocondrali. In questo pattern di frattura l’eversione della rotula sembra quindi essere un gesto chirurgico fondamentale al fine di ottenere una corretta riduzione articolare.
Negli ultimi anni, per ridurre gli insuccessi registrati nel trattamento delle fratture di rotula da fragilità e/o pluriframmentarie, è stato introdotto l’uso di placche dedicate. Queste, aumentando la stabilità della sintesi, sembra possano portare ad outcome funzionali migliori.
I criteri utilizzati nel tentativo di ridurre i fattori confondenti hanno portato ad avere un campione finale con una ridotta numerosità e questo limita la potenza del presente studio. Futuri lavori dovranno quindi essere condotti per ampliare e rafforzare queste nostre osservazioni.
Figure e tabelle
Figura 1. Diagramma di flusso del processo di formazione del campione esaminato.
Figura 2. Qualità della riduzione vs pattern di frattura.
Figura 3. (A). RX pre-operatorie in frattura di rotula tipo 34-C1. (B) RX post-operatorie, riduzione anatomica e sintesi con tecnica del cerchiaggio dinamico modificato (cerchiaggio anteriore ad “8”). (C) RX di controllo a un mese, fallimento della sintesi: scomposizione secondaria (diastasi dei frammenti > 3 mm) e mobilizzazione dei mezzi di sintesi.
Figura 4. (A) RX pre-operatorie in frattura di rotula tipo 34-C2. (B) RX post-operatorie, riduzione anatomica e sintesi con tecnica del cerchiaggio dinamico modificato (cerchiaggio anteriore ad “8”). (C) RX a 3 mesi: consolidamento osseo con perdita di riduzione (circa 2 mm) e mobilizzazione dei mezzi di sintesi (fili di K).
Figura 5. Perdita di riduzione entro i 3 mm nei diversi pattern di frattura.
Figura 6. Comparazione dei valori mediani nelle sottoscale KOOS tra i pazienti guariti e la popolazione generale 9,12. ADL: attività della vita quotidiana; Sport/Rec: sport ed attività ricreative; QoL: qualità di vita.
Figura 7. Comparazione dei valori mediani delle sottoscale KOOS tra fratture di rotula semplici (34-C1), fratture di rotula complesse (34-C2/-C3) e popolazione generale 12.
| Sesso, n (%) | ||
| Maschi | 15 | (31%) |
| Femmine | 33 | (69%) |
| Età pazienti in anni alla frattura/intervento, mean ± SD (range) | 64,0 ± 12,9 | (29-81) |
| Maschi | 54,0 ± 14,7 | (29-81) |
| Femmine | 68,5 ± 8,9 | (43-81) |
| Classificazione AO/OTA, n (% ) | ||
| 34-C1 | 31 | (65%) |
| 34-C2 | 5 | (10%) |
| 34-C3 | 12 | (25%) |
| Eversione della rotula, n (%) | ||
| No | 45 | (94%) |
| Sì | 3 | (6%) |
| Tipologia di cerchiaggio dinamico, n (%) | ||
| Cerchiaggi anteriori senza fili di K | 7 | (15%) |
| Cerchiaggio anteriore semplice (box configuration) + fili di K | 1 | (2%) |
| Cerchiaggio anteriore ad “8” + fili di K | 27 | (56%) |
| Cerchiaggio anteriore ad “8” + fili di K + cerchiaggio circonferenziale | 11 | (23%) |
| Cerchiaggio anteriore ad “8” + fili di K + cerchiaggio di protezione (rotula-ATA) | 2 | (4%) |
| Qualità della riduzione, n (%) | ||
| Gap inferiore a 2 mm | 14 | (29%) |
| Anatomica | 25 | (52%) |
| Gap superiore a 2 mm | 9 | (19%) |
| Durata intervento in munuti, mean ± SD (range) | 46 ± 16,9 | (19-93) |
| Guarigione, n (% ) | ||
| No | 6 | (12,5%) |
| Sì | 42 | (87,5%) |
| Tempo di consolidazione in mesi, mean ± SD (range) | 2,8 ± 0,6 | (2-4) |
| Perdita di riduzione < 3 mm, n (%) | ||
| No | 20 | (48%) |
| Sì | 22 | (52%) |
| Follow-up KOOS in anni, mean ± sd (range) | 6,7 ± 3,6 | (1-13) |
| Rimozione mezzi di sintesi, n (%) | ||
| No | 15 | (36%) |
| Sì | 27 | (64%) |
| Sottoscale | Media ± SD | Mediana (range) |
| Dolore | 82,7 ± 15,7 | 89,0 (44-100) |
| Sintomi | 78,5 ± 13,0 | 82,0 (32-93) |
| ADL | 79,7 ± 19,2 | 87,5 (32-100) |
| Sport/Rec | 41,8 ± 32,4 | 35,0 (0-100) |
| QoL | 67,8 ± 24,9 | 81,0 (13-94) |
| ADL: attività della vita quotidiana; Sport/Rec: sport ed attività ricreative; QoL: qualità di vita. | ||
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