Introduzione
La sindrome dell’edema del midollo osseo è una diagnosi di esclusione caratterizzata da dolore e aumento del liquido interstiziale nel midollo osseo senza una causa evidente. Viene spesso diagnosticato erroneamente poiché la sua presentazione clinica è altamente variabile e non specifica. Come tale, può essere definita con una miriade di termini, tra cui “osteoporosi transitoria”, “osteoporosi migratoria regionale” e “algodistrofia”. La sindrome dell’edema del midollo osseo è una condizione degli arti inferiori nel 98% dei casi e raramente appare negli arti superiori 1. Gli uomini di mezza età (dai 30 ai 60 anni) e le giovani donne (dai 20 ai 40 anni) hanno maggiori probabilità di essere colpiti, con un’incidenza di 3 a 1 tra uomini e donne 2,3. La sindrome dell’edema del midollo osseo è spesso un fenomeno migratorio e si verifica bilateralmente nel 41% dei pazienti.
Eziopatogenesi
Sebbene la sindrome dell’edema midollare osseo (BME) sia per definizione dolore ed edema del midollo di eziologia sconosciuta, ci sono prove che questo fenomeno è associato a disturbi metabolici, inclusa la carenza di vitamina D. La sindrome del BME è stata originariamente descritta nelle donne in gravidanza durante il terzo trimestre. Altre reviews hanno citato la cirrosi e l’iperlipoproteinemia di tipo IV come associate ad un’aumentata incidenza della sindrome del BME 4,5.
La patogenesi della sindrome dell’edema del midollo osseo rimane sconosciuta. Anomalie vascolari, diminuzione della fibrinolisi (soprattutto nelle donne in gravidanza) e tromboembolia sono state tutte proposte come possibili eziologie, ma una causa definitiva rimane sfuggente. In definitiva, il dolore è probabilmente causato dall’aggravamento dei fasci neurovascolari all’interno del midollo osseo a causa dell’aumento della pressione intraossea causata dall’aumento dei fluidi negli interstizi del midollo osseo.
Diagnosi
I pazienti con sindrome da edema del midollo osseo spesso lamentano forti dolori che limitano la funzionalità e le attività quotidiane. I pazienti riferiranno anche dolore e gonfiore durante il riposo e l’attività, che possono verificarsi in modo improvviso o insidioso 6,7,8.
I pazienti sono spesso doloranti e presentano un notevole gonfiore nell’area della sindrome. Spesso gli spazi articolari sono intatti, poiché l’artralgia e il versamento articolare non sono comuni nella presentazione 9,10.
Classicamente, la sindrome da BME può essere divisa in tre fasi: il primo mese è caratterizzato da dolore iniziale e disfunzione. I successivi uno o due mesi sono caratterizzati da livelli massimi di dolore. Infine, i sintomi regrediscono nei mesi successivi al periodo di massimo dolore, ma va notato che la presentazione e la risoluzione dei sintomi sono molto variabili 4.
Le radiografie tipicamente iniziano a mostrare l’osteopenia un mese o due dopo la presentazione dei sintomi. È possibile ordinare scansioni di tomografia computerizzata (CT) per valutare la demineralizzazione locale e per escludere altre cause di dolore e gonfiore come tumori maligni o infezioni. Tuttavia, la risonanza magnetica (RMN) è un test migliore per la valutazione della sindrome dell’edema midollare osseo, e l’edema può essere rilevato entro due giorni dalla comparsa dei sintomi 9,10. La RMN mostrerà un segnale ridotto sulle immagini pesate in T1 e un segnale aumentato sulle immagini T2 e STIR 11. Le analisi del sangue sono generalmente nella norma, ma potrebbero esserci livelli ridotti di vitamina D. Questo risultato può anche giustificare il test della densità minerale ossea e il trattamento, se necessario 4.
Caso clinico
Un uomo di 45 anni, agente di polizia, si è presentato a visita ambulatoriale lamentando dolore ad insorgenza improvvisa al ginocchio destro. Il dolore era associato alla deambulazione e ad attività faticose. La sua storia medica passata non era significativa. Non c’era storia di traumi recenti, bloccaggio o versamenti del ginocchio. Il paziente non aveva fattori di rischio identificabili per l’osteonecrosi. L’esame obiettivo mostrava dolore al carico ed alla pressione dei 3 compartimenti articolari del ginocchio. Era presente un versamento articolare che causava limitazione algo-funzionale della flesso-estensione. Non c’era instabilità legamentosa. Le radiografie semplici non hanno evidenziato alcun risultato. Inizialmente, al paziente è stato somministrato un ciclo di 4 settimane di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ed esercizi isometrici per i quadricipiti ed è stato raccomandato il carico parziale. A causa della persistenza dei sintomi, il paziente è stato sottoposto ad ulteriore valutazione. I risultati di laboratorio erano entro limiti normali, i livelli di vitamina D erano normali. La risonanza magnetica ha mostrato una diminuzione dell’intensità del segnale sulle immagini pesate in T1 nella spongiosa dei condili femorali e degli emipiatti tibiali corrispettivi e un corrispondente aumento dell’intensità del segnale sulle immagini pesate in T2 e STIR (Fig. 1). Con l’ipotetica diagnosi di BME, il paziente ha proseguito la terapia con FANS e carico parziale per un ulteriore periodo di 4 settimane; tuttavia, i suoi sintomi persistevano.
Considerata la persistenza della sintomatologia si decide di effettuare trattamento farmacologico di secondo livello con bifosfonati. In particolare, si procede alla somminsitrazione di neridronato alla posologia di 25 mg I.M. ogni 4 giorni per 4 volte per un totale di 400 mg, in associazione con calcio citrato in monosomministrazione giornaliera, e colecaliferolo VD3 sempre in monosomministrazione giornaliera 12,13. Al paziente è stato vietato il carico per 1 mese. Al primo controllo, a 40 giorni considerato il netto miglioramento della sintomatologia, si decide di concedere il carico completo per il recupero del tonotrofismo muscolare. Al controllo a 3 mesi la RMN ha mostrato un quasi completo riassorbimento dell’edema osseo (Fig. 2) associato a risoluzione quasi completa della sintomatologia algica.
Discussione e conclusione
BME è un termine radiologico che si trova nella risonanza magnetica e viene utilizzato per descrivere un’area di maggiore intensità del segnale in T2, in FAT-SAT con soppressione del grasso e una diminuzione dell’intensità del segnale nelle sequenze T1 in risonanza magnetica. Questo termine è associato a una varietà di condizioni caratterizzate da questo tipo di pattern, con in comune la sintomatologia dolorosa ma con eziologie, quadri istologici e prognosi vari. La sindrome del BME o l’osteoporosi transitoria (TO) è una condizione autolimitata caratterizzata dalla presenza di BME alla risonanza magnetica ed è principalmente di eziologia sconosciuta. Colpisce più comunemente l’articolazione dell’anca, mentre altre articolazioni includono il ginocchio, il piede, l’articolazione della caviglia e le estremità superiori (più comunemente la spalla). La sindrome si manifesta con insorgenza acuta di dolore, riduzione del movimento articolare ed è caratterizzata molto spesso dall’assenza di traumi, da radiografie normali o condizioni di osteopenia.
La BME dovrebbe essere differenziata dalla necrosi avascolare (AVN), soprattutto nelle fasi iniziali dell’AVN, quando entrambe le malattie sono simili. Il segno distintivo della diagnosi è la risonanza magnetica. I reperti comuni dell’AVN includono la presenza di un’anomalia subcondrale come un segno a linea singola sulle sequenze T1, un segno a doppia linea sulle sequenze T2 e un segno a mezzaluna. Le opzioni terapeutiche inizialmente comprendono la limitazione del carico, l’immobilizzazione, i farmaci antinfiammatori, gli analgesici e ulteriori i regimi sono la terapia con onde d’urto extracorporee (ESWT), i bifosfonati (BP), l’iloprost e se tutti questi fallissero, la decompressione centrale potrebbe essere una soluzione alternativa.
I BP sono un analogo metabolicamente stabile del pirofosfato inorganico. Sono agenti anticatabolici, che esercitano i loro effetti inibendo i componenti della via intracellulare del mevalonato e prevenendo la prenilazione delle proteine intracellulari negli osteoclasti. I BP hanno dimostrato di migliorare la densità ossea in una varietà di condizioni, come l’osteogenesi imperfetta 14. Il meccanismo d’azione responsabile dei brillanti risultati osservati con i BP nel trattamento del BME rimane congetturale, principalmente perché l’esatta patofisiologia della malattia è ancora sconosciuta. L’azione più evidente dei BP nelle ossa è la sua capacità di inattivare la formazione e l’attività degli osteoclasti 15,16.
Varenna et al. hanno osservato che alti livelli di marcatori di riassorbimento osseo al basale sono predittivi di una risposta positiva alla terapia con BP 17.
Inoltre, lo stesso autore, ha dimostrato l’efficacia del neridronato e.v. nel trattamento delle lesioni del midollo osseo nell’osteoartrite dolorosa acuta del ginocchio e nella sindrome dolorosa regionale complessa di tipo I (CRPS-I) 13,18.
Il caso clinico presentato è un esempio emblematico di trattamento di sindrome da edema midollare di ginocchiomediante neridronato.
Tale farmaco rappresenta un’arma efficace nel trattamento di secondo livello di questa patologia.
Figure e tabelle
Figura 1. MRI STIR pre-trattamento.
Figura 2. MRI STIR post-trattamento.
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