Introduzione
La lussazione di astragalo è una lesione rara, rappresentando lo 0.06% di tutte le lussazioni e solo il 2% dei traumi dell’astragalo 1,2. È conseguenza di traumi ad alta energia come può accadere negli incidenti stradali o nelle cadute dall’alto 3. Il meccanismo che porta alla lussazione è rappresentato dalla forzata supinazione o pronazione con il piede atteggiato di solito in flessione plantare 4. La lussazione può essere mediale o laterale, in ragione della posizione in pronazione o supinazione del piede, ed associarsi a fratture malleolari o dello stesso astragalo 5. Uno dei primi episodi di lussazione di astragalo sembrerebbe descritto già nel terzo libro delle “Storie” di Erodoto in cui il celebre medico crotonese Demodece curò il re di Persia Dario I (VI sec. a.C.) 6. Data la rarità di questa lesione, ad oggi non esistono forti raccomandazioni per il trattamento e sono pochissimi gli articoli in letteratura sull’argomento 7-10.
Caso clinico
Uomo di 45 anni, caduto da un albero da circa 2 metri di altezza, riportava un trauma alla caviglia. Precipitava con il piede destro a terra e urtava medialmente contro un sasso per cui il piede veniva forzato in eversione. Giunto in pronto soccorso con mezzo proprio, si evidenziava un’ampia ferita nella regione mediale della caviglia con esposizione dell’astragalo che appariva ruotato di oltre 90° medialmente, esponendo tutta la regione posteriore (Fig. 1). In Pronto Soccorso (PO) si provvedeva a irrigazione con soluzione fisiologica e iodopovidone e copertura con medicazione sterile, si somministrava terapia antibiotica (ceftriaxone 2 gr ev), si provvedeva ad eseguire gli accertamenti preoperatori in urgenza comprensivi di una radiografia e successivamente una TAC e si procedeva a intervento chirurgico. L’intervento iniziava circa tre ore dopo l’accesso in pronto soccorso. Si provvedeva a nuovo trattamento antibiotico endovena, lavaggio abbondante della lussazione con oltre 4 litri di soluzione fisiologica, riduzione della lussazione e valutazione delle lesioni associate. La riduzione, in anestesia spinale associata a sedazione del paziente, veniva eseguita flettendo il ginocchio, supinando il piede, con una compressione sull’astragalo in senso medio-laterale effettuando rotazione inversa dello stesso come descritto da Mitchel 11. Dalla revisione delle lesioni associate si evidenziava la lesione completa del tibiale posteriore (Fig. 2), mentre erano integri il flessore dell’alluce e delle dita. Si procedeva pertanto a tenorrafia del tendine leso e ricostruzione del comparto mediale della tibiotarsica. Non si effettuavano gesti chirurgici accessori in quanto il quadro scopico (Fig. 3) appariva soddisfacente ed ai test in narcosi era buona la stabilità e l’articolarità. Dopo medicazione veniva applicata una valva gessata in lieve equino ed eseguita radiografia post-operatoria. Durante la degenza post-operatoria proseguiva la terapia antibiotica con ceftriaxone 1 g (2 volte al dì) e metronidazolo 250 mg (3 volte al dì), non si evidenziava iperpiressia. Durante le medicazioni si osservava una lieve sofferenza cutanea e edema della caviglia, senza però insorgenza di ulteriori complicazioni. Il paziente veniva dimesso in quinta giornata post-operatoria con indicazione a proseguire la cura antibiotica per ulteriori 5 giorni, con arto immobilizzato per 8 settimane in valva gessata, prescritto ciclo di medicazioni ambulatoriali. Effettuava medicazioni ogni 3 gg. presso il nostro ambulatorio con desutura dopo 15 gg. La profilassi antitromboembolica veniva effettuata per circa cinque settimane. Alla 4° settimana la valva gessata veniva sostituita con tutore in equino. Veniva prescritta da subito terapia biofisica, campi magnetici pulsati per 8 ore al giorno per 2 mesi, in ragione delle evidenze in letteratura 12. Eseguiva i controlli previsti, a circa 3 mesi dall’intervento chirurgico eseguiva risonanza magnetica (RMN) che evidenziava “versamento articolare; edema periarticolare disomogeneo dell’astragalo, più sfumato di tibia, perone, calcagno” e per tale motivo iniziava terapia antiriassorbitiva (clodronato e lidocaina). A 4 mesi dall’intervento riusciva a deambulare a pieno carico senza ausilio di bastoni, presentava un lieve edema della caviglia, flessione plantare sovrapponibile al controlato, flessione dorsale ridotta di circa 5° (Fig. 4). Alla radiografia non si evidenziava il segno di Hawkins 13. A 8 mesi dal trauma, a fronte di un quadro clinico caratterizzato da una buona escursione articolare, ripresa della deambulazione con carico completo e dolenzia dopo periodo di lunga immobilità, si osserva un quadro RMN ancora sovrapponile al precedente.
Discussione
L’astragalo presenta delle peculiarità distintive essendo il secondo osso tarsale per dimensioni. Si caratterizza per un apporto vascolare prevalentemente extraosseo che lo predispone a lesioni significative nel contesto del trauma. Inoltre, la mancanza di inserzioni muscolari e l’assenza di un afflusso di sangue secondario comporta, quando l’osso è coinvolto in traumi complessi, successivo sviluppo di osteonecrosi 14. Si caratterizza per essere ricoperto per oltre il 60% di cartilagine andando a prendere parte nelle articolazioni tibiotarsica, astragalo-calcaneare ed astragalo-scafoidea. A fronte delle nulle inserzioni muscolari, sono molti i legamenti che si inseriscono sull’astragalo 14. L’afflusso di sangue può facilmente essere interrotto nei casi di traumi di quest’osso; infatti, l’apporto di sangue proviene dall’arteria tibiale posteriore, dall’arteria tibiale anteriore e dall’arteria peroneale che penetrano attraverso le inserzioni del legamento interosseo talocalcaneale, del legamento talofibulare posteriore e, anteriormente, dall’inserzione capsulare articolare al collo dell’astragalo 15. A causa del limitato afflusso di sangue dell’astragalo, delle sue numerose articolazioni e della frequenza delle lesioni esposte, le lussazioni dell’astragalo sono difficili da riparare e sono spesso associate a complicanze, tra cui necrosi avascolare (AVN), infezione e osteoartrite16. In una review1 si sottolinea che in generale, l’esito degli attuali trattamenti associati alla lussazione totale dell’astragalo non è sempre soddisfacente, raggiungendo in solo 1/3 dei casi buoni risultati. Finora, la conservazione dell’astragalo è la migliore opzione terapeutica. L’AVN è ancora una complicanza relativamente comune anche in assenza di fratture o infezioni postoperatorie1. Uno dei segni che correla sfavorevolmente con L’AVN è il segno di Hawkins: la linea di trasparenza subcondrale, visibile per la prima volta tra 6 e 8 settimane dopo la lesione e che riflette l’osteopenia da disuso nell’osso vascolarizzato. È stato considerato come fattore predittivo dello sviluppo di AVN nei casi di frattura o lussazione dell’astragalo, in cui un segno di Hawkins negativo indica un’alta probabilità di sviluppare AVN 16,17. Nonostante ciò, l’assenza del segno di Hawkins può anche non associarsi a necrosi avascolare. In tali situazioni appare utile eseguire un esame RMN che ci consenta di evidenziare la reale entità del danno astragalico e ci guidi nelle indicazioni al trattamento seguendo il protocollo di Thondarson per discriminare le possibili necrosi avascolari 18. I protocolli di trattamento basati sull’evidenza pubblicati per le lesioni aperte in quanto tali sono scarsi; il trattamento precoce, con adeguata terapia antibiotica, lavaggio abbondante, riduzione della lussazione ed eventuale fissazione, consentono di raggiungere buoni risultati funzionali. Ulteriori interventi chirurgici estesi come la talectomia e la fusione tibiocalcaneare dovrebbero essere riservati come procedura di salvataggio. Nel caso descritto, sebbene non sia ancora del tutto esclusa la possibilità di necrosi avascolare ed artrosi post-traumatica, i risultati clinico-funzionali sono buoni; pertanto, raccomandiamo la detersione accurata, lo sbrigliamento completo, la riduzione precoce dell’astragalo e l’immobilizzazione in combinazione con limitazione del carico, come punti di trattamento chiave per la prevenzione delle complicanze comuni di tali lesioni.
Contributo degli autori
Tutti gli autori hanno partecipato alla gestione del caso clinico e al riepilogo dei dati del paziente. La prima stesura del manoscritto è stata scritta dal primo autore, e tutti gli autori hanno revisionato la versione precedente del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
Dichiarazione etica
Gli autori garantiscono l’originalità del contenuto, che è conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca, e la non contemporanea valutazione del lavoro presso altre riviste. Gli autori affermano di essere in possesso delle necessarie autorizzazioni nel caso si tratti di sperimentazioni o di ricerche che coinvolgono l’uomo, svolte secondo i principi riportati nella Dichiarazione di Helsinki (1983) e di aver ottenuto il consenso informato per la sperimentazione e per l’eventuale riproduzione di immagini. Gli autori dichiarano, nel caso si tratti di studi su cavie animali, che sono state rispettate le relative leggi nazionali e le linee guida istituzionali. Gli autori dichiarano di essere gli unici responsabili delle affermazioni contenute nell’articolo.
Storia
Ricevuto: 16 marzo 2024
Accettato: 12 giugno 2024
Figure e tabelle
Figura 1. Il paziente accede in PO con lussazione esposta dell’astragalo che appare ruotato di 90° in sede mediale.
Figura 2. Quadro intraoperatorio. A riduzione avvenuta si evidenzia la lesione del tendine tibiale posteriore.
Figura 3. Controllo in scopia intraoperatorio e controllo radiografico dopo posizionamento di valva gessata.
Figura 4. Condizione clinica in comparativa e controllo radiografico a quattro mesi dall’intervento chirurgico.
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