Introduzione
La sindrome dell’edema del midollo osseo (bone marrow edema, BME) è caratterizzata da dolore e aumento del liquido interstiziale nel midollo osseo senza una causa evidente. Viene spesso diagnosticata impropriamente, altre volte è una diagnosi di esclusione, poiché la sua presentazione clinica è variabile e non specifica. Ad oggi, non esistendo una definizione propria, rientrano nella BME diversi quadri patologici di “osteoporosi transitoria”, “osteoporosi migratoria regionale”, “algodistrofia” e “osteonecrosi”.
Epidemiologia ed eziologia
La BME è una condizione principalmente presente negli arti inferiori (98% dei casi) e raramente appare negli arti superiori 1. Colpisce principalmente uomini adulti (30-60 anni) e giovani donne (20-40 anni) con rapporto di 3 a 1 2,3. Spesso la sindrome ha carattere migrante e nel 40% dei casi si manifesta bilateralmente 4. L’eziopatogenesi dell’edema midollare osseo è ancora sconosciuta anche se in letteratura è provato che essa è associata a disturbi metabolici tra cui l’ipovitaminosi D, patologie come cirrosi epatica e l’iperlipoproteinemia di tipo IV, cancro (i tumori metastatici possono produrre una maggiore produzione di acqua nell’osso), fratture da stress, artrite 5.
Diagnosi e clinica
L’edema midollare osseo si diagnostica tramite esame di risonanza magnetica (RM) 6. Si visualizza come un’alterazione di segnale del midollo osseo alla RM, con un’intensità di segnale elevata nelle sequenze fluid-sensitive (T2/proton density con fat suppression e short tau inversion recovery [STIR]) con o senza un basso segnale T1WI 7. Clinicamente si manifesta variabilmente con dolore, ad insorgenza acuta o ingravescente, tale da limitare le attività quotidiane. Possiamo affermare che la BME può presentarsi anche in pazienti asintomatici. Questo quadro riscontrato all’esame RM può essere indicativo anche di altre condizioni patologiche che possono corrispondere a vero edema, necrosi trabecolare, cisti, fibrosi e frammenti cartilaginei.
Diagnosi differenziale
La BME andrà distinta da numerose altre cause di edema osseo 8:
- lesioni traumatiche subcondrali;
- edema osseo post-chirurgico;
- edema osseo associato ad osteoartrite (OA);
- fratture da insufficienza subcondrali (sifk);
- necrosi ossea.
In particolare, nelle forme di algodistrofia, la diagnosi si basa principalmente su segni e sintomi clinici, i cosiddetti criteri di Budapest, ed è spesso di esclusione rispetto ad altre forme di dolore cronico 9. È ancora controverso se l’edema osseo rappresenti una distinta entità autolimitante o una variante incompleta dell’algodistrofia. I criteri di Budapest si basano esclusivamente sulla rilevazione anamnestica o attraverso esame obiettivo di sintomi e segni specifici della malattia. Tali criteri, pur essendo adottati a livello internazionale, non prendono in considerazione alcun accertamento strumentale (radiologia standard, scintigrafia ossea, termografia e RMN).
Trattamento
Il trattamento dell’edema midollare osseo si avvale di un approccio terapeutico integrato con:
- bisfosfonati, in particolare neridronato 25 mg: 1 fl im per 4 gg a settimana per 4 settimane (può provocare dolori muscolari simil-influenzali nei primi giorni di terapia) 10,11;
- colecalciferolo con carico di 50000 UI 2-3 gg. prima dell’inizio del trattamento con bifosfonati, seguito da 2000 UI cp os/die per 30 gg.;
- campi elettromagnetici pulsati per 6/8 ore die per 40 gg.
- terapia ad onde d’urto extracorporea (ESWT); si è dimostrato essere un’aggiunta promettente per un approccio di trattamento conservativo 12.
Casi clinici
Caso clinico 1
Paziente di 17 anni, sesso maschile, cestista professionista con dolore progressivo al piede destro senza evento traumatico valido, tanto da limitarne l’attività agonistica e costringerlo al riposo assoluto. Dopo iniziale trattamento di circa 2 mesi con terapia antinfiammatoria (FANS) e corticosteroidi e utilizzo di supporto plantare ad hoc con scarsi risultati, è stato sottoposto ad esame RM che ha evidenziato intenso edema osseo a carico del terzo metatarso (Figg. 1, 2). Il paziente è stato sottoposto a ciclo di acido neridronico con dosaggio di 25 mg intramuscolo per 4 giorni a settimana per quattro settimane precedute da una dose di colecalciferolo da 50.000 UI per os e somministrazione dello stesso farmaco alla dose di 2.000 UI, 1 cp al dì per 30 giorni. È stato sottoposto ad un ciclo di 8 sedute di onde d’urto e successivamente a un ciclo di campi elettromagnetici pulsati per circa 40 giorni. Al termine del trattamento vi è stata completa remissione della sintomatologia dolorosa. Per 2 mesi si è astenuto dalla pratica sportiva, riprendendo successivamente gli allenamenti in maniera molto blanda, cauta e progressiva.
Caso clinico 2
Paziente di 40 anni, sesso maschile, runner “della domenica” in sovrappeso, riferiva comparsa di gonalgia bilaterale sine trauma, più marcata a sinistra, tale da limitare l’attività lavorativa con scarsa risposta alla terapia con FANS. Sottoposto ad esame RM del distretto anatomico interessato, è stato evidenziato edema della spongiosa ossea a carico dell’emipiatto tibiale mediale più marcato a sinistra come da stress da carico (Figg. 3-5). Il paziente è stato sottoposto trattamento medico con acido neridronico al dosaggio di 25 mg intramuscolo per 4 giorni a settimana per 4 settimane, oltre a un carico di colecalciferolo di 50.000 UI prima delle iniezioni di neridronato e, successivamente, ha assunto 2.000 UI di colecalciferolo ogni giorno per 30 giorni. Il soggetto si è sottoposto a ciclo di 30 sedute di campi elettromagnetici pulsati osservando riposo funzionale (sospesa l’attività di corsa non agonistica). La sintomatologia dolorosa è migliorata a metà del trattamento e a circa 40 giorni ha ripreso la sua normale attività sia lavorativa che sportiva.
Caso clinico 3
Paziente ultrasessantenne, sesso maschile, con stile di vita sedentario, manifestava sintomatologia dolorosa acuta, ingravescente al piede sinistro, atraumatica, insensibile alla terapia antinfiammatoria. Dopo circa 2 mesi dalla comparsa della sintomatologia dolorosa si è sottoposto ad esame RM del piede: la stessa evidenziava edema midollare osseo dei 2/3 prox del II metatarso e del II cuneiforme (Figg. 6, 7). Il paziente è stato trattato con ciclo di acido neridronico e colecalciferolo da schema riportato al caso clinico precedentemente descritto, ma non ha fatto ricorso a campi elettro magnetici pulsati (CEMP), osservando relativo riposo. Già dopo il trattamento di neridronato nelle prime settimane (100 mg intramuscolo suddivisi in 4 dosi) ha assistito ad una remissione completa della sintomatologia dolorosa. Ha comunque continuato il ciclo di trattamento con acido neridronico e colecalciferolo riprendendo quasi immediatamente la propria attività quotidiana seppur sedentaria.
Discussione e conclusioni
La diagnosi precoce della BME è da raccomandare ai fini di una pronta guarigione, dal momento che la sintomatologia dolorosa, variabile ed aspecifica, non pone inizialmente il sospetto clinico di edema midollare osseo; inoltre è una condizione lungamente invalidante e non risponde alla terapia farmacologica con i comuni FANS e corticosteroidi, con tentativi terapeutici pertanto di scarsa efficacia a fronte di possibili effetti collaterali e complicazioni. Dalla descrizione di questi casi clinici emblematici, si può concludere che il gold standard del trattamento dell’edema midollare osseo è rappresentato dalla terapia medica con acido neridronico, somministrato per via intramuscolare associato a colecalciferolo, che ad oggi risulta la classe farmacologica più efficace nel controllo del dolore e nella risoluzione della sindrome. Lo stile di vita è analogamente un fattore rilevante da considerare alla diagnosi e nella valutazione della condotta terapeutica.
Nei tre casi clinici presentati non si sono evidenziati effetti collaterali da somministrazione di neridronato, come il dolore muscolare e/o sintomatologia simil influenzale, che per altro si risolvono efficacemente con assunzione di paracetamolo.
Storia
Ricevuto: 13 marzo 2024
Accettato: 28 maggio 2024
Figure e tabelle
Figura 1. RM caso clinico 2.
Figura 2. RM caso clinico 1.
Figura 3. RM caso clinico 2.
Figura 4. RM caso clinico 2.
Figura 5. RM caso clinico 2.
Figura 6. RM caso clinico 3.
Figura 7. RM caso clinico 3.
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