Introduzione
La sarcopenia, patologia multifattoriale silente caratterizzata dalla perdita di forza e massa muscolare, è correlata a esiti avversi quali cadute, fratture, disabilità e aumento della mortalità negli anziani e nei pazienti ospedalizzati 1. Con una prevalenza variabile che oscilla tra l’1% al 29% nella popolazione generale, il 14% al 33% nei soggetti ricoverati in strutture di lungodegenza e il 10% nei pazienti ricoverati in presidi ospedalieri in degenza ordinaria 2, tale condizione di fragilità muscolare deve essere riconosciuta e attentamente valutata in particolar modo quando associata a patologia cronica secondaria.
Nei pazienti con osteoartrosi di ginocchio, precisamente in 1 su 2, si riscontra un quadro sarcopenico 3 (Fig. 1).
Questo dato riveste grande importanza quando l’anziano fragile, che non risponde alla terapia conservativa (farmacologica e riabilitativa), viene sottoposto a intervento chirurgico di protesi di ginocchio. In tale contesto clinico il quadro sarcopenico associato allo stress chirurgico (anestesia e atto operatorio a cielo aperto) rende molto difficoltoso, prolungato nel tempo e spesso incompleto, il recupero funzionale articolare con conseguente riduzione della qualità della vita del paziente 4.
Un’analisi della letteratura scientifica documenta come la sarcopenia costituisca un fattore prognostico negativo nei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche, in generale, fungendo da fattore predittivo di complicanze postoperatorie, tra le quali la riduzione della funzionalità articolare 4 e, conseguentemente, della qualità della vita del paziente durante lo svolgimento delle attività quotidiane.
Inoltre, la frequente presenza della sindrome metabolica in fase pre-operatoria nei pazienti anziani fragili (resistenza all’insulina) associata alla sarcopenia, predispone a un aumento del catabolismo nel periodo postoperatorio 5. In questi casi, numerosi autori raccomandano interventi di educazione preoperatoria, protocolli di analgesia multimodale, programmi di nutrizione funzionale e riabilitazione (mobilizzazione muscolo-scheletrica precoce). Tali azioni vengono messe in atto al fine di favorire il controllo della risposta infiammatoria e di modulare il metabolismo osseo e muscolare per ottenere, come risultato finale, la riduzione da un lato del catabolismo delle proteine 6 e, dall’altro, dell’insulino-resistenza 5.
Di rilevante importanza è anche l’aspetto biochimico clinico, soprattutto in relazione alla riduzione della massa e della funzione muscolare scheletrica legata all’età 7, l’elevata proteolisi muscolare post-operatoria 6 e il trauma chirurgico legato all’intervento di artroplastica totale del ginocchio. In tale contesto è comune una “disfunzione muscolare” preesistente, con riduzione della forza (fino al 60%) e dell’attivazione muscolare (fino al 17%) 8.
Un approccio sinergico con programmi di pre-riabilitazione pre-supplementazione potrebbe facilitare la riabilitazione a lungo termine e ridurre la perdita di forza dopo l’intervento chirurgico, nota come inibizione muscolare artrogena 9.
Alla luce di queste considerazioni, il periodo preoperatorio emerge chiaramente come una finestra temporale cruciale, durante la quale è possibile intervenire in modo significativo per migliorare e ottimizzare la salute muscolare dell’individuo.
Questo position paper ha lo scopo di descrivere il razionale clinico che supporta l’intervento riabilitativo preoperatorio integrato alla supplementazione, al fine di ottenere una ripresa funzionale articolare più rapida e completa nel paziente sarcopenico sottoposto a intervento di protesi di ginocchio.
Materiali e metodi
La revisione della letteratura ha seguito i criteri di qualità SANRA 10. Questo position paper, elaborato tra dicembre 2023 e febbraio 2024, ha preso in esame la letteratura scientifica che descriveva l’efficacia della pre-riabilitazione e del supporto nutrizionale nel periodo preoperatorio nei pazienti anziani sarcopenici con osteoartrosi chirurgica, candidati all’artroplastica del ginocchio.
Una ricerca sistematica è stata condotta nelle banche dati PubMed, Scopus e Web of Science senza restrizioni temporali, impiegando il seguente algoritmo:
“preoperative Exercise” OR “prerehabilitation” AND “nutritional support” OR “dietary supplements” AND “knee arthroplasty” AND “sarcopenia”, insieme a termini correlati. Questa ricerca ha prodotto un totale di 469 articoli nella banca dati Web of Science (utilizzando la stringa di ricerca completa), 72 articoli in Web of Science, 37 articoli in PubMed e 1 articolo in Scopus (escludendo “sarcopenia” come parola chiave). Inoltre, 5 articoli sono stati individuati utilizzando i Mesh di PubMed con la stringa “preoperative exercise” AND “nutritional support”.
Sono stati selezionati studi in lingua inglese che includessero: la valutazione di interventi di riabilitazione e/o supporto nutrizionale nel periodo preoperatorio all’artroplastica del ginocchio, partecipanti di età pari o superiore a 65 anni e l’analisi di risultati funzionali e delle complicanze postoperatorie. Sono state escluse le “review”, i “case report”, gli “editorial” e gli “abstract”.
Tre revisori indipendenti (RC e TDL e CG) hanno esaminato il testo completo degli articoli selezionati per verificare che venissero rispettati i criteri di inclusione e hanno provveduto all’estrazione e alla sintesi dei dati (autore, anno di pubblicazione, disegno dello studio, dati demografici dei partecipanti, caratteristiche dell’intervento di pre-riabilitazione, regime di supporto nutrizionale e principali risultati). Le comorbidità dei pazienti inclusi e il numero limitato di studi hanno impedito l’analisi quantitativa e qualitativa sistematica dei dati.
Risultati
Sono stati identificati 12 trial clinici randomizzati (RCT) relativi alla supplementazione nel periodo preoperatorio all’artroplastica del ginocchio (risultati riassunti in Tab. I), mentre 26 studi, 25 trial clinici (CT) e uno studio osservazionale prospettico (risultati riassunti in Tab. II), hanno focalizzato l’attenzione sulla riabilitazione prima dell’intervento di artroplastica del ginocchio. Non esistono studi che analizzano l’intervento combinato di pre-riabilitazione e supplementazione.
Discussione
Questa revisione della letteratura rappresenta il primo tentativo di esplorare come le strategie nutrizionali e la riabilitazione possano contribuire nella fase preoperatoria al miglioramento degli esiti chirurgici nei pazienti sarcopenici con osteoartrosi operati di protesi di ginocchio, tentando di focalizzare l’attenzione clinica e operativa in una finestra temporale quella pre-intervento chirurgico) quasi sempre non attenzionata, dal momento che attualmente non esiste una strategia standardizzata specificamente adattata per i pazienti con sarcopenia 4.
Il ripristino della funzionalità articolare del ginocchio non si ottiene solamente sostituendo totalmente l’articolazione con una protesi, ma rinforzando il complesso muscolare indebolito dal quadro sarcopenico e dall’intervento chirurgico stesso (Fig. 2).
Per tale motivo questa revisione, seppur condotta con metodica qualitativa, delinea un chiaro razionale per l’applicazione di interventi dietetici integrati a programmi riabilitativi nella delicata finestra temporale preoperatoria in pazienti sarcopenici anziani con osteoartrosi chirurgica di ginocchio.
Supporto nutrizionale per contrastare la sarcopenia e l’inibizione muscolare artrogenica nel paziente con osteoartrosi del ginocchio: la pre-supplementazione
Un’adeguata ed attenta integrazione alimentare può fornire specifici benefici per la salute nel contesto della sarcopenia e dell’osteoartrosi del ginocchio. L’artrosi del ginocchio induce un’inibizione muscolare (arthrogenic muscle inhibition, AMI), un fenomeno che impedisce l’attivazione completa del muscolo quadricipite, con conseguente debolezza muscolare significativa 9.
In fase preoperatoria, quindi, la supplementazione deve mirare ad ottenere effetti benefici a livello muscolare.
Una revisione sull’adozione di modelli dietetici più sani in età avanzata è stata fornita dal gruppo di lavoro della European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) tenutosi l’8 settembre 2016: la dieta deve garantire un’adeguata assunzione di proteine e vitamina D, sottolineando l’evidenza sostanziale che supporta i ruoli delle proteine alimentari e dell’attività fisica come stimoli cruciali per la sintesi delle proteine muscolari 11.
La vitamina D, storicamente riconosciuta per il suo ruolo cruciale nel mantenimento della salute ossea attraverso la regolazione dell’omeostasi del calcio, sta ora emergendo come oggetto di interesse per i suoi effetti extra-scheletrici, in particolare sull’apparato muscolare. Oltre alla sua ben nota funzione sullo scheletro, la vitamina D esercita un’azione simile a quella di un ormone steroideo, regolando l’espressione di oltre 200 geni coinvolti in numerosi processi metabolici, quali la regolazione della secrezione di insulina nel pancreas, la modulazione del sistema immunitario e l’interazione con il microbiota intestinale.
La somministrazione in gocce, capsule molli e film orodispersibili (ODF), sta gradualmente acquisendo grande importanza per gli effetti extra-scheletrici sempre più evidenti non solo nello sport, ma anche negli ambienti pre-operatori.
La letteratura evidenzia l’importanza dei valori di vitamina D nella fase preoperatoria, (considerati insufficienti tra 21-29 ng/mL, mentre valori inferiori a 20 ng/mL indicano carenza).
Una carenza in questa fase può influire negativamente sui risultati funzionali dell’artroplastica del ginocchio, con ripercussioni sugli esiti postoperatori. Tuttavia, si è riscontrato che la supplementazione di vitamina D successivamente all’intervento consente un recupero funzionale simile sia nei pazienti con livelli sufficienti che in quelli carenti, dopo tre mesi dall’intervento 12. Kong e colleghi analizzano il ruolo cruciale della vitamina D nella salute ossea e nel recupero post-operatorio in ambito ortopedico, evidenziando come livelli adeguati di vitamina D siano fondamentali per una funzionalità muscoloscheletrica ottimale e per il recupero post-chirurgico 13. I pazienti con carenza di vitamina D hanno mostrato tassi significativamente più alti di complicanze postoperatorie (infezioni ed eventi cardiovascolari). Se si considerano i livelli di vitamina D come un fattore di rischio modificabile, si riesce facilmente a capire come la rilevazione di un’eventuale carenza o insufficienza e la tempestiva supplementazione contribuisca a migliorare i risultati chirurgici.
Effetti benefici costanti sulla forza e sull’equilibrio sono stati dimostrati con la supplementazione di vitamina D a dosi giornaliere di 800-1000 IU 14.
Tuttavia, la supplementazione con 50.000 IU di vitamina D3 il giorno dell’artroplastica del ginocchio non ha mostrato differenze significative negli esiti funzionali, valutati tramite il Knee Society Score e il Timed Up and Go Test 15, supportando maggiormente il razionale della supplementazione in fase preoperatoria (pre-supplementazione).
Generalmente, per il mantenimento della salute della popolazione anziana, si raccomanda il consumo dietetico di almeno 1,0-1,2 grammi di proteine per chilogrammo di peso corporeo al giorno, e per gli individui con malattie gravi o a rischio di malnutrizione a causa di malattie acute o croniche si raccomanda un’assunzione di proteine tra 1,2-1,5 grammi di proteine per chilogrammo di peso corporeo al giorno 16). La supplementazione di aminoacidi essenziali (EAA prima e dopo l’artroplastica del ginocchio attenua l’atrofia muscolare e influisce positivamente sui marker di infiammazione 17. È stato dimostrato che 20 grammi di EAA due volte al giorno tra i pasti per una settimana prima, e due settimane dopo l’artroplastica del ginocchio, attenuano l’atrofia muscolare e accelerano il ritorno della mobilità funzionale negli adulti anziani 18. Recenti studi indicano un significativo incremento della massa del muscolo retto femorale e della forza del muscolo quadricipite dopo la somministrazione di 9 grammi giornalieri di EAA (treonina, lisina, isoleucina, valina, metionina, triptofano, fenilalanina, leucina, istidina, arginina e glicina) 19.
La supplementazione combinata di leucina e vitamina D ha mostrato un beneficio significativo per la forza muscolare e le prestazioni, tra cui la forza della presa e la velocità del passo negli anziani 20.
I probiotici, noti per la loro capacità di promuovere la produzione di metaboliti come acidi grassi a catena corta, acidi biliari secondari e alcuni aminoacidi, hanno dimostrato un grande potenziale nella modulazione della funzione muscolare 21.
L’uso di acidi grassi omega-3 è prezioso nelle popolazioni geriatriche perché promuovono l’anabolismo muscolare scheletrico, mitigano l’atrofia muscolare e facilitano il recupero dalla chirurgia e dal successivo riposo a letto o inattività. Tuttavia, l’efficacia dell’assunzione di acidi grassi omega-3 nel migliorare l’anabolismo muscolare scheletrico può variare a seconda di diversi fattori, tra cui l’assunzione giornaliera di proteine, le tecniche di misurazione, nonché l’età e lo stato metabolico dei partecipanti. Ulteriori studi sono necessari per fornire prove più conclusive 22 anche se lo studio di Huang et al. 23 propone un’integrazione di 2 grammi al giorno di acidi grassi omega-3 per ottenere risultati positivi nelle prestazioni correlate alla sarcopenia tra gli anziani, e ha sottolineato che un lungo periodo di integrazione di acidi grassi omega-3 può migliorare la velocità di camminata 23.
Da menzionare uno studio clinico randomizzato e controllato con placebo sulla somministrazione di un alimento a scopo medico contenente leucina, acidi grassi omega-3 e il probiotico Lactobacillus paracasei PS23 (LPPS23) per il trattamento della sarcopenia negli anziani. I partecipanti sono stati divisi in due gruppi, ricevendo rispettivamente l’integratore o il placebo per due mesi. I risultati hanno mostrato un aumento significativo della massa magra appendicolare, delle prestazioni fisiche e della forza di presa manuale nel gruppo trattato rispetto al placebo. Inoltre, sono stati osservati miglioramenti negli indici di infiammazione e nel profilo degli aminoacidi. Lo studio, pur non prevedendo un intervento preoperatorio, dimostra come la combinazione di nutraceutici e probiotici potrebbe essere efficace nel contrastare la sarcopenia, riducendo la perdita di massa muscolare e migliorando le funzioni fisiche 24.
Pre-riabilitazione per un recupero post-operatorio più rapido e completo
Mentre un supporto nutrizionale specifico è alla base del recupero metabolico (miglioramento microscopico/ultrastrutturale), un allenamento specifico contribuisce significativamente al recupero del trofismo muscolare (miglioramento macroscopico/strutturale).
Sulla base dell’analisi della letteratura, la forza del quadricipite nella fase preoperatoria può essere considerata un predittore affidabile della ripresa funzionale fino a due anni 25,26 dall’intervento chirurgico di artroplastica totale di ginocchio.
Nella gestione dell’osteoartrosi del ginocchio, soprattutto nella popolazione ad alto rischio come i pazienti fragili o sarcopenici, la riabilitazione diventa essenziale per preservare e migliorare la muscolatura circostante, mitigando così l’impatto negativo della sarcopenia 2.
La preabilitazione mira a migliorare la forza e la resistenza muscolare, prevenendo la progressione della sarcopenia e promuovendo un recupero post-operatorio più rapido. Inoltre, l’obiettivo principale della pre-riabilitazione è migliorare la riserva fisiologica e la forma fisica, mirando a fattori di rischio modificabili per mitigare le complicazioni chirurgiche 4.
A causa delle limitazioni legate al dolore nella mobilità e nell’esercizio, i pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio spesso sperimentano una ridotta funzione muscolare prima dell’intervento 27. Pertanto, sebbene sia probabile un beneficio dell’allenamento preoperatorio prima della chirurgia del ginocchio, non vi è consenso sul contenuto ottimale, la supervisione e sull’impostazione generale dell’allenamento preoperatorio 28. Tuttavia, la letteratura ha confermato che la pre-riabilitazione multimodale ha migliorato la capacità funzionale pre- e postoperatoria nei pazienti chirurgici elettivi sottoposti a procedure al ginocchio 27,29,30. Infatti, la pre-riabilitazione assume un ruolo cruciale nel percorso di trattamento per gli anziani con sarcopenia e osteoartrosi del ginocchio, riducendo persino la necessità di artroplastica del ginocchio del 20% 31.
L’allenamento di resistenza, la flessibilità e l’allenamento aerobico per 4-8 settimane migliorano il dolore al ginocchio, la capacità funzionale e la forza del quadricipite 32,33. Otto settimane di esercizi in acqua di forza e resistenza hanno migliorato gli esiti funzionali, oltre a migliorare la depressione e la cognizione 34. Solo 3 giorni di esercizi aerobici e di rinforzo prima dell’intervento possono ridurre significativamente il dolore, migliorare lo stato funzionale delle articolazioni del ginocchio, ridurre il tempo per alzarsi dal letto per la prima volta dopo l’intervento e il livello dei servizi di assistenza medica 35. L’allenamento di resistenza combinato con la facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF), definita come programma di contrazione-rilassamento-antagonista-contrazione (CRAC), per 3-4 settimane prima dell’intervento ha migliorato il livello di attività fisica 29.
Gli esercizi di restrizione del flusso sanguigno (BFRE) utilizzano tourniquet specializzati durante l’esercizio per limitare il flusso venoso e ridurre il flusso sanguigno arterioso, aumentando lo stress metabolico, migliorando la funzione muscolare e la qualità della vita prima dell’artroplastica totale del ginocchio 27. La preabilitazione BFRE per 6 settimane sembra ridurre il dolore percepito e aumentare significativamente la massa muscolare e la forza prima dell’intervento elettivo al ginocchio, con effetti di supporto sulla percezione del dolore e sulla qualità della vita 27. Inoltre, la preabilitazione BFRE mostra un’influenza positiva sul miglioramento postoperatorio della massa muscolare scheletrica dopo 3 settimane 27.
L’allenamento di forza ad alta intensità, 8 settimane prima dell’intervento, riduce il dolore e migliora la forza muscolare degli arti inferiori, la ROM e le prestazioni delle attività funzionali, risultando in una riduzione della durata dell’ospedalizzazione e in un recupero fisico e funzionale più rapido dopo l’artroplastica totale del ginocchio 36. L’allenamento di resistenza ad alta intensità a breve termine per 4 settimane prima dell’intervento aiuta a mantenere la ROM del ginocchio fino a un anno dopo l’intervento 37. Tuttavia, secondo Beaupre et al. 38 un programma di rafforzamento, 4 settimane prima dell’intervento, non migliora significativamente ROM, forza, dolore, funzione e qualità della vita nei pazienti sottoposti ad artroplastica.
Anche l’allenamento dell’equilibrio è essenziale per ridurre il rischio di cadute. Un allenamento di 4 settimane prima dell’intervento sembra avere effetti prolungati per 6 mesi dopo l’intervento 39.
La limitazione della letteratura disponibile sull’argomento, specialmente riguardo alla preabilitazione e alla supplementazione nutrizionale specificamente nei pazienti sarcopenici sottoposti ad artroplastica del ginocchio, potrebbe limitare la profondità dell’analisi e della sintesi.
La variabilità negli interventi (dosaggio, tempistica, durata) e nelle misure di outcome tra gli studi inclusi potrebbe porre sfide nella sintesi dei risultati e nel trarre conclusioni definitive.
La diagnosi di sarcopenia, in particolare nelle sue fasi iniziali, pone sfide. Infatti, la sarcopenia stessa è una condizione multifattoriale influenzata da vari fattori come l’età, la multimorbilità e i livelli di attività fisica, che potrebbero introdurre complessità nell’interpretazione dell’efficacia degli interventi di preabilitazione e supplementazione nutrizionale. Inoltre, la limitata disponibilità di dati longitudinali sugli effetti a lungo termine della preabilitazione e della supplementazione nutrizionale nei pazienti sarcopenici sottoposti ad artroplastica del ginocchio potrebbe ostacolare la possibilità di valutare benefici sostenuti o effetti avversi nel tempo. Inoltre, la decisione di procedere con l’artroplastica del ginocchio nei pazienti con incongruenza tra sintomi clinici e immagini radiologiche complica ulteriormente il percorso terapeutico. In conclusione, questa incertezza diagnostica e complessità decisionale possono introdurre limitazioni nella letteratura disponibile e influenzare la chiarezza delle raccomandazioni riguardanti le strategie di pre-riabilitazione e supplementazione nutrizionale.
Conclusioni
Affrontare le complessità dell’osteoartrosi del ginocchio e della sarcopenia negli anziani sottoposti a interventi ortopedici richiede un approccio multifattoriale. La riabilitazione e supplementazione sono essenziali per salvaguardare la funzione muscolare, accelerare il recupero e, in ultima analisi, migliorare la qualità della vita.
In questo contesto, per la prima volta si propone una strategia combinata di pre-riabilitazione e supplementazione nutrizionale in fase preoperatoria, una fase spesso trascurata nei pazienti fragili e sarcopenici affetti da artrosi, ma che si rivela cruciale per migliorare l’esito post-chirurgico. Questa revisione della letteratura getta solide basi per un nuovo razionale terapeutico che vede i due interventi integrati per preparare meglio il paziente all’intervento, incrementando la forza e la resistenza muscolare, ottimizzando i risultai del gesto chirurgico e migliorando la capacità di recupero funzionale post-operatorio con riduzione delle complicanze.
Sempre più evidenze scientifiche mettono in luce il ruolo della vitamina D nella regolazione della funzione muscolare, insieme ad altri integratori nutrizionali come la leucina, gli acidi grassi e i probiotici, che offrono un contributo sinergico nel miglioramento del metabolismo proteico e della salute muscolare. Questi supplementi, oltre ad agire su percorsi metabolici e infiammatori, possono contrastare la sarcopenia e accelerare il recupero muscolare nel contesto peri-operatorio.
L’utilizzo della fase preoperatoria come una finestra terapeutica rappresenta un’opportunità fondamentale, ma necessita di un maggiore consenso scientifico e di protocolli condivisi, linee guida specifiche e studi clinici dedicati che esplorino l’efficacia di strategie di pre-riabilitazione e supplementazione nutrizionale integrate.
La collaborazione tra specialisti in ortopedia, geriatria, fisiatria e nutrizione è essenziale per avanzare verso una gestione ottimale del paziente fragile sarcopenico candidato ad intervento chirurgico di protesi di ginocchio.
Fonti di finanziamento
Nessuna.
Contributo degli Autori
Gli autori hanno contribuito tutti nella medesima misura alla stesura del lavoro.
Dichiarazione etica
Non applicabile.
Storia
Ricevuto: 23 settembre 2024
Accettato: 2 ottobre 2024
Figure e tabelle
Figura 1. Paziente con protesi ginocchio sinistro. Visibile quadro di ipotrofia quadricipitale.
Figura 2. Razionale terapeutico della pre-supplementazione e della pre-riabilitazione.
| Supplementazione | Autori | Disegno dello studio | Dimensione del campione, età | Outcomes | Risultati | Conclusioni |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pirofosfato ferrico sucrosomiale (30 mg) più acido L-ascorbico (70 mg) | Briguglio 2020 40 | RCT | N = 73 67,3 ± 8.6. Gruppo Intervento: N = 37, Controllo: N = 36 | Anemia | I pazienti più anziani senza supplemento hanno perso -2,8 ± 5,1%, mentre il gruppo intervento ha guadagnato +0,7 ± 4,6% di emoglobina rispetto al basale (p = 0,019) | Dopo 30 giorni di terapia con ferro orale più acido L-ascorbico, non sono stati osservati cambiamenti significativi nello stato marziale dopo il trattamento |
| Carbossimaltosio ferrico 1000 mg (peso corporeo ≥ 50 kg) | Choi 2022 41 | RCT | 110 pt, Gruppo Intervento: N = 54, 71.4 ± 5,7 Controllo: N = 55, 71,8 ± 6,2 | Hb ferroQoL | Il gruppo FCM ha dimostrato un numero significativamente maggiore di pazienti rispondenti all’Hb (p < 0,001) e un livello di Hb più elevato (p = 0,008) a 2 settimane dall’intervento | Nell’anemia postoperatoria, una singola infusione di 5000 e 1000 mg ev di carbossimaltosio ferrico aumenta la risposta dell’Hb e migliora le variabili del metabolismo dell’Hb e del ferro. L’intervento non ha influenzato la velocità di trasfusione o la qualità della vita |
| 500 mg (peso corporeo < 50 kg) Per un giorno prima e 3 giorni dopo l’intervento chirurgico Solfato ferroso (200 mg, contenenti 65 mg di ferro elementare) 3 volte al giorno per 3 settimane | ||||||
| Solfato ferroso (200 mg, contenenti 65 mg di ferro) 3 volte al giorno per 3 settimane | Mundy 2005 42 | RCT | 31 pt, Gruppo Intervento: N = 18, 67,8 ± 10,5 Controllo: N = 13, 67,0 ± 9,4 | emoglobina e conta assoluta dei reticolociti | La somministrazione di integratori di ferro dopo artroplastica totale elettiva dell’anca o del ginocchio non sembra essere utile | La somministrazione di integratori di ferro dopo anca totale o ginocchio totale elettivo l’artroplastica non sembra essere utile |
| Ferro isomaltoside somministrato per 30 minuti durante la chiusura della ferita chirurgica | Yoo 2021 43 | RCT | 89 pt Gruppo intervento: N = 44 71 ± 6 Controllo: N = 45 70 ± 7p | Hb | L’incidenza dell’anemia a 30 giorni dall’intervento chirurgico è stata significativamente inferiore nel gruppo trattato (p = 0,008) | La somministrazione intraoperatoria di ferro isomaltoside previene efficacemente l’anemia postoperatoria |
| Dosi giornaliere di rhEPO combinate con integratore di ferro | Cao 2020 44 | RCT | 102 pt Gruppo A: rhEPO + ferro (3 giorni prima dell’intervento) Gruppo B: rhEPO + ferro (giorno dell’intervento) Gruppo C: solo ferro | Hb, perdite ematiche, livelli di reticolociti, complicazioni | I pazienti del Gruppo A avevano una perdita di sangue totale significativamente inferiore rispetto ai Gruppi B e C (A vs. B: p = 0,010; A vs. C: p < 0,001). I pazienti del Gruppo A avevano un declino dell’Hb significativamente inferiore rispetto al Gruppo C al terzo e quinto giorno postoperatorio (p = 0,049, p = 0,037), nonché rispetto al Gruppo B al quinto giorno postoperatorio (p = 0,048) | La dose giornaliera di rhEPO combinata con un supplemento di ferro somministrato 3 giorni prima delle procedure TKA potrebbe ridurre significativamente la perdita di sangue perioperatoria e migliorare i livelli di Hb postoperatori, senza aumentare significativamente i rischi di complicazioni |
| Glucosamina solfato | ||||||
| Glucosamina solfato orale 1500 mg una volta al giorno per almeno 12 mesi e fino a 3 anni | Bruyere 2008 45 | RCT | 275 pt, Gruppo Intevento: N = 144, 62,9 ± 7,6 Controllo: N = 131, 63,6 ± 6,6 | Numero di artroplastiche del ginocchio | Un’incidenza significativamente ridotta (P = 0,026) di protesi totali di ginocchio nei pazienti che avevano ricevuto glucosamina solfato | Il trattamento dell’OA del ginocchio con glucosamina solfato per almeno 12 mesi e fino a 3 anni può prevenire l’intervento chirurgico |
| Aminoacidi Essenziali | ||||||
| 20 g of EAA due volte al giorno fra I pasti 1 settimana primae 2 dopo l’operazione | Dreyer 2013 18 | RCT | 28 pt, Gruppo Intervento: N = 16, 68 ± 5 Controllo: N = 12, 70 5 | Atrofia muscolare, forza muscolare e mobilità funzionale | I pazienti trattati con placebo hanno mostrato una maggiore atrofia del muscolo quadricipite, 2 settimane (p = 0,036) e 6 settimane dopo l’intervento chirurgico (p = 0,001) | Il trattamento con EAA ha ridotto l’atrofia muscolare e accelerato il ritorno della mobilità funzionale negli anziani dopo l’intervento chirurgico |
| EAA 20 g di EAA due volte al giorno, per 7 giorni prima e per 6 settimane dopo l’intervento | Muyskens 2019 17 | RCT | N = 41 | Una biopsia durante l’intervento chirurgico e due biopsie aggiuntive a 1 o 2 settimane dopo l’intervento chirurgico per studiare le cellule satellite e altri marcatori istologici chiave di infiammazione, recupero e fibrosi | ||
| L-arginina (Arg; 14.000 mg) e L-glutammina (Gln; 14.000 mg) (HMB/Arg/Gln), beta-idrossi beta-metilbutirrato (HMB; 2400 mg), (158 kcal di energia) per 5 giorni prima dell’intervento e per 28 giorni dopo l’intervento. I pazienti erano a digiuno il giorno dell’intervento | Nishizaki 2015 46 | RCT | N = 32 | Peso corporeo, bilaterale Estensione del ginocchio Forza, retto femorale Area della sezione trasversale | La forza massima del quadricipite era 1,1 ± 0,62 Nm/Kg prima dell’intervento e 0,7 ± 0,9 Nm/Kg dopo l’intervento 14 giorni nel gruppo di controllo (p = 0,02), e 1,1 ± 0,3 Nm/Kg prima dell’intervento e 0,9 ± 0,4 Nm/Kg dopo l’intervento chirurgico 14 giorni nel gruppo HMB/Arg/Gln | Il consumo di integratori di HMB/Arg/Gln può sopprimere la perdita di forza muscolare dopo TKA. L’intervento con esercizio fisico e nutrizione sembra consentire ai pazienti di mantenere la forza del quadricipite |
| Isoleucina (603 mg, 6,7%), leucina (684 mg, 7,6%), lisina (756 mg, 8,4%), metionina (603 mg, 6,7%), fenilalanina (405 mg, 4,5%), treonina (405 mg, 4,5%), triptofano (207 mg, 2,3%), valina (603 mg, 6,7%), arginina (630 mg, 7%), istidina (315 mg, 3,5%) e amido (1.089 mg, 12,1%) Da 1 settimana prima dell’intervento fino a 2 settimane dopo lo stesso. 3 volte al giorno (dopo ogni pasto) per un totale di 9 g/giorno. | Ueyama 2020 19 | RCT | 60 pt Gruppo Intrevento N = 30 75,9 Controllo N = 30 75,8 | Zona del muscolo retto femorale | Miglioramento VAS (p = 0,038), livello di albumina (p = 0,009), area del quadricipite (p = 0,026), diametro muscolare (p = 0,029) dopo 4 settimane dall’intervento | L’integrazione perioperatoria di aminoacidi essenziali previene l’atro muscolo retto femorale phy e accelera il recupero funzionale precoce dopo l’intervento chirurgico |
| Treonina (405 mg, 4,5%), lisina (756 mg, 8,4%), isoleucina (603 mg, 6,7%), valina (603 mg, 6,7%), metionina (603 mg, 6,7%), triptofano (207 mg, 6,7%), 2,3%), fenilalanina (405 mg, 4,5%), leucina (684 mg, 7,6%), istidina (315 mg, 3,5%), arginina (630 mg, 7%) e glicina (1.089 mg, 12,1%); il resto era amido (2.700 mg, 30%). | Ueyama 2023 47 | RCT | 52 pt Gruppo intervento N = 26 76,4 ± 8,3 Controllo N = 26 75,2 ± 5,5 | Rectus femoris muscle area | Miglioramento dell’area del muscolo retto (p = 0,02, p = 0,01), diametro (p = 0,009) dopo 1 anno e 2 anni | L’integrazione perioperatoria di EAA contribuisce al recupero del volume del muscolo retto femorale e della forza del muscolo quadricipite nei 2 anni successivi all’intervento p = 0,01), diametro (p = 0,009) dopo 1 anno e 2 anni |
| Vitamina D3 | ||||||
| 50.000 unità internazionali di Vitamina D3 il mattino dell’intervento | Weintraub 2023 15 | RCT | 107 pt Gruppo Intrevento N = 57 63,7 ± 9,5 Controllo N = 50 64,5 ± 63,7 | KSS, TUG | Non è stata riscontrata alcuna differenza nel miglioramento del KSS a 3 settimane (p = 0,6) o a 6 settimane (p = 0,5) rispetto al basale. Non è stata riscontrata alcuna differenza nel cambiamento del TUGT a 3 settimane (p = 0,6) o a 6 settimane (p = 0,6) dal basale. | L’integrazione con vitamina D3 il giorno dell’intervento non ha mostrato differenze statisticamente significative nel KSS funzionale, nei tempi TUGT o nelle complicanze nel periodo postoperatorio precoce rispetto al placebo. |
| Adenosine 5′-triphosphate supplements | ||||||
| ATP 20 mg ATP per 4 settimane | Long 2014 48 | RCT | 232 pt, Gruppo Intervento: N = 119, 60,1 ± 4,5 Controllo: N = 113, 58,9 ± 5,2 | Forza del quadricipite, punteggi del dolore | Riduzione della durata del ricovero (p = 0,0027) e del consumo di analgesici (p = 0,021) | L’integrazione orale di ATP potrebbe apportare benefici ai pazienti in convalescenza dopo un’artroplastica del ginocchio |
| ATP: adenosina trifosfato; EAA: aminoacidi essenziali; Hb: emoglobina; QoL: qualità della vita; KSS: Knee Society Score; rhEPO: eritropoietina umana ricombinante; TUG: Timed up and Go. | ||||||
| Training | Timing: settimane prima dell’intervento | Risultati | Referenze |
|---|---|---|---|
| Allenamento di rafforzamento e resistenza, flessibilità e allenamento aerobico | 4-8 settimane | Miglioramento del dolore al ginocchio, della capacità funzionale e della forza del quadricipite | Topp 2009 32, Swank 2011 33, Huber 2015 49 |
| 8 settimane | Miglioramento della depressione, della cognizione e della qualità della vita | Kim 2021 34, Brown 2012 50 | |
| 3 giorni | Riduzione del dolore, miglioramento dello stato funzionale delle articolazioni del ginocchio | Zheng et al. 2022 35 | |
| 4 e 6 settimane | Riduzione dei giorni persi e aumento del risparmio sui costi | Huang 2011 51 | |
| 6 settimane | Aumento della mobilità e della funzionalità del ginocchio | Matassi 2012 52, Jahic 2018 53 | |
| Programma di potenziamento e aerobico | 4 settimane | Migliora il range di movimento del ginocchio | Caville 2016 54 |
| 6 settimane | Miglioramento del dolore, della qualità della vita, del ROM | Mat Eil 2016 55 | |
| Esercizi di potenziamento, aerobico e propriocettivi | 12 settimane | Miglioramento della soddisfazione | Doiron-Cadrin 2020 56 |
| Programma di potenziamento | 4 settimane | Nessun miglioramento del ROM, della forza, del dolore, della funzionalità e della QoL | Beaupre 2004 38 |
| Allenamento di resistenza + facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF)) | 3-4 settimane | Miglioramento del livello di attività fisica | Gränicher 2020 29 |
| Esercizi neuromuscolari e posturali | 8 settimane | Nessun beneficio | Villadsen 2013 57 |
| Esercizi di diminuizione del flusso sanguigno | 6 settimane | Riduzione del dolore, aumento dello stress metabolico, miglioramento della funzione muscolare e della QoL, massa muscolare e forza | Franz 2022 27 |
| Allenamento di forza ad alta intensità | 8 settimane | riduzione del dolore e miglioramento della forza muscolare degli arti inferiori, del ROM e della prestazione funzionale del compito | Catalayud 2017 36 |
| 4 settimane | Aumento dei ROM | Scoffer 2016 58, Scoffer 2020 37 | |
| Allenamento dell'equilibrio | 4 settimane | Aumento drell’equilbrio | Domínguez-Navarro 2021 39 |
| Esercizi a casa | 8-12 settimane | Aumento della flessione ed estensione del ginocchio, rieducazione dell’andatura e adattamenti domiciliari/funzionali | Mitchell 2004 59, Aytekin 2019 31 |
| 3settimane | Diminuzione del dolore, miglioramento della forza del quadricipite e miglioramento della qualità della vita | Tungtrongjit 2012 60 | |
| 2 settimane | Nessun effetto sui giorni di ricovero e sui punteggi WOMAC | Soeter 2017 61 | |
| Agopuntura ed esercizi di forza | 4 settimane | L’agopuntura e la fisioterapia preoperatoria non hanno migliorato l’esito postoperatorio del paziente | Soni 2012 62 |
| 6 settimane | Riduzione dello OKS | Williamson et al. 63 | |
| OKS: Oxford Knee Score questionnaire; QoL: qualità della vita; ROM: range of motion; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. | |||
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